Kostenerstattung: Was zahlt die Krankenkasse beim Zahnarzt?

Eine Zahnbehandlung brauchen viele von uns mindestens einmal im Leben. Neben der Entscheidung, welche Methoden und Materialien zum Einsatz kommen sollen, muss erst einmal auch die Kostenfrage geklärt werden. Denn: einige Ausgaben übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen ganz, einige teilweise, andere muss man gänzlich selbst berappen. Hier als Service und Hilfe ein kleiner Leitfaden, welche Kosten in Österreich von der jeweiligen Krankenkasse getragen werden und welche nicht.

Kostenregelung in Österreich

Grundlage für die Berechnung einer Kostenerstattung zahnärztlicher Leistungen ist der jeweils gültige Vertragstarif, der zwischen dem Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger und der Zahnärztekammer festgelegt wird.

Zugelassene Zahnärzte mit rechtsgültigem Kassenvertrag rechnen ihre erbrachten Leistungen über die gesetzlichen Träger der Krankenversicherung (Krankenkassen) ab, sofern diese laut ihrer Kassensatzung zu bezahlen sind. Voraussetzung seitens der Patienten, dass die Leistungen vergütet werden: Sie müssen sozialversichert sein, also eine gültige E-Card besitzen. Einige Sozialversicherungsträger (z.B. BVAEB, SVS) heben jedoch für erbrachte zahnärztliche Arbeiten einen Selbstbehalt (Kostenbeteiligung in festgelegtem prozentuellem Umfang) ein.

Doch auch bei sogenannten Wahlärzten (ohne Kassenvertrag), die ihre Honorare frei bestimmen dürfen, ist bis zu einem gewissen Grad eine teilweise Kostenerstattung an Versicherte für bestimmte Leistungen möglich. Und zwar bekommst du nach Einreichung deiner Rechnung(en) 80 Prozent jenes Tarifs zurück, den die Kasse bei einem Vertragsarzt für die entsprechende Leistung bezahlt. 20 Prozent werden für den erhöhten Verwaltungsaufwand bezüglich Bearbeitung, Prüfung und Anweisung im Vergleich zu einem Kassenarzt einbehalten.

Die Rückerstattung deckt in der Praxis meist weniger als 80% deiner tatsächlichen Kosten ab, da Wahlärzte ihr Honorar frei bestimmen können und in der Regel deutlich mehr Geld verlangen als Kassenärzte. Sollte eine Behandlung beim Wahlarzt tatsächlich günstiger ausfallen, ist die Kostenerstattung mit der Summe deiner Ausgaben gedeckelt.

Welche Unterlagen muss ich für die Kostenerstattung einreichen?

Für die Kostenerstattung durch die Krankenkasse sind folgende Informationen an den Krankenversicherungsträger zu übermitteln:

• detaillierte Angaben zur Diagnose und den einzelnen erbrachten ärztlichen Leistungen
• persönliche Daten: Vor- und Nachname, Geburtsdatum, Sozialversicherungsnummer
• Behandlungsdatum
• Ausstellungsdatum und Betrag der Rechnung
• Unterschrift und Stempel des Arztes
• eine Bestätigung über die Bezahlung der Rechnung: z.B. “Betrag dankend erhalten“, Quittung, Erlagscheinabschnitt oder Kontoauszug
• Kontonummer, Bankleitzahl und Adresse des Patienten bzw. Mitversicherten

Zusätzlich besteht die Möglichkeit, eine private Versicherung abzuschließen, die – je nach Tarif – auch so manche Zahnbehandlung bezahlt, die von einer gesetzlichen Krankenkasse nicht übernommen wird.

Egal bei welcher Krankenkasse der Versicherte Mitglied ist, was sich hierzulande nach der Berufsgruppe bzw. dem Berufsstatus (angestellt/freiberuflich/selbstständig) richtet: Zahnärzte sind rechtlich gesehen für die durchgeführten Behandlungen verantwortlich. Sie haften also auch dafür, wenn sie Aufgaben – unter Beachtung des gesetzlichen Rahmens, versteht sich – aufs Personal übertragen.

Was meist selbst zu zahlen ist

Was eine Krankenkasse zahlt, bringt man am besten vor einer Behandlung in Erfahrung. Beim behandelnden Arzt oder direkt bei seinem Krankenversicherungsträger. Medizinische Leistungen, die meist von keinem Krankenversicherungsträger abgedeckt werden sind z.B.

• Leistungen von Privatärzten
• nicht im Heilmittelverzeichnis des Hauptverbandes der Österreichischen Sozialversicherung enthaltene Medikamente
• medizinisch nicht notwendige Leistungen (z.B. ästhetische Zahnheilkunde)
• Besuche bei einem Wahlarzt, wenn im gleichen Kalendervierteljahr auch ein Vertragsarzt oder anderer Wahlarzt des gleichen Fachgebietes aufgesucht wurde

Service: Leistungsübersicht

Jeder Versicherte bekommt von der Sozialversicherung jährlich eine Zuschrift über die von ihm im abgelaufenen Jahr in Anspruch genommenen Kassenleistungen samt Kosten. Du kannst diese Daten auch gebührenfrei online auf der Website der jeweiligen Träger einsehen (“LIVE-Online“), sofern du über eine Bürgerkarte bzw. Handy-Signatur verfügst.

Service: teilweise Kostenrückerstattung

Beim Einreichen der Unterlagen für die Kostenerstattung beispielsweise einer Wahlarztleistung (z.B. verschriebene Medikamente) bei der zuständigen Krankenkasse empfiehlt sich, als Hilfe eine Bestätigung zu verlangen, denn die Restkosten können sich unter bestimmten Voraussetzungen beim Steuerausgleich steuermindernd auswirken, was beim Finanzamt zu erfragen ist. Oder eine abgeschlossene private Versicherung bezahlt die Differenz, wozu natürlich auch zuerst entsprechende Unterlagen eingereicht werden müssen.

Kostenübernahme: Zahnersatz

In der Regel übernehmen österreichische Krankenkassen die Kosten nur für einen unerlässlichen Zahnersatz inklusive nötiger Reparaturen unentbehrlicher Zahnersatzstücke. Im Leistungskatalog der ÖGK ist dabei primär abnehmbarer Zahnersatz vorgesehen. Als Patient fällt für dich ein Selbstbehalt von 25 Prozent an.

Für einen medizinisch nicht notwendigen, d.h. nur aus ästhetischen Gründen hergestellten festsitzenden Zahnersatz (Kronen, Brücken, Stiftzähne, Implantate, gegossene Stiftaufbauten) zahlen die Kassen nicht. Es sei denn, ein abnehmbarer Zahnersatz ist aufgrund medizinischer Gegebenheiten nicht möglich. Wie etwa bei

Für Kronen und Brücken als festen Zahnersatz gibt es in den Ambulatorien der ÖGK Fixpreise bzw. für Klammerzahnkronen (verbessern den Prothesenhalt) einen Kostenzuschuss.

Auf eine Versorgung mit Implantaten oder einen implantatgetragenen Zahnersatz besteht meist kein Anspruch auf Kostenerstattung. Es sei denn, eine übliche prothetische Versorgung ohne Implantate ist nicht möglich oder das Prothesenlager kann keinen schleimhautgelagerten Zahnersatz tragen, was vor einer Einzelfallentscheidung der Kasse vorab ein Gutachter klärt.

Kostenübernahme: Zahnfüllungen

Für Amalgam, das sich aus ästhetischen Gründen allerdings nur als Füllmaterial für ausgedehnte kariöse Läsionen an Zähnen im nichtsichtbaren Bereich (Seitenzahnbereich/Backenzahnregion) eignet, übernehmen die österreichischen Krankenkassen die Kosten zur Gänze. Verlangt der Versicherte bzw. mitversicherte Angehörige z.B. aus kosmetischen Gründen ein anderes Material für die Füllung, muss er die Leistung selbst zahlen und die Kasse leistet einen Zuschuss (80 Prozent der entsprechenden vertraglichen Füllungsposition).

Sind Vertragsmaterialien medizinisch begründet (z.B. nachgewiesene Allergie darauf) nicht anwendbar, leistet die Kasse für Plomben oder Inlays (z.B. Kunststofffüllungen im Seitenzahnbereich) ebenfalls einen in der Satzung festgelegten Zuschuss.

Kostenübernahme: Narkosebehandlung beim Zahnarzt

Wie teuer eine Betäubung kommt, hängt im Wesentlichen vom zahnärztlichen Eingriff bzw. dessen Dauer sowie vom Aufwand des Anästhesieverfahrens ab (€ 250 bis € 1.000 oder mehr). Unter bestimmten Voraussetzungen können jedoch die Krankenkassen die Kosten für Narkosen bei Zahnbehandlungen übernehmen wie z.B. bei Patienten:

Wobei sich die Kostenübernahme für Zahnbehandlungen unter Vollnarkose in der Regel auf die einfachen Leistungen (z.B. Entfernung retinierter oder kaputter Zähne) der gesetzlichen Krankenkassen beschränken, bei Zusatzleistungen (z.B. Füllungssanierung) aber als Patient selbst zu bezahlen sind.

Um bei ihrer Krankenkasse die Kostenübernahme einer notwendigen Zahnbehandlung unter Vollnarkose zu beantragen müssen Dentalphobiker einen Nachweis, dass sie sich wegen ihrer Zahnarztangst in psychotherapeutischer Behandlung befinden, erbringen bzw. ein Attest eines Facharztes für Psychiatrie oder psychotherapeutische Medizin einreichen.

Kostenübernahme: kieferorthopädische Behandlungen

Kleine kieferorthopädische Behelfe zur kurzfristigen Korrektur von (kieferorthopädischen) Fehlstellungen oder Sicherstellung des Erfolgs vorangegangener kieferorthopädischer Behandlungen führt zur Gewährung eines in der Satzung festgesetzten Kostenzuschusses für diese Behelfe anstelle einer Kieferregulierung.

Kieferorthopädische Behandlungen mit festsitzenden Geräten sind in den zahnärztlichen Verträgen zwar nicht geregelt, doch leisten die Kassen einen Kostenzuschuss in Höhe von 80 Prozent des Kassenanteiles für abnehmbare Geräte. Abnehmbare Zahnspangen sind eine Vertragsleistung der ÖGK, allerdings fällt für Versicherte hier eine Zuzahlung in der Höhe von 30 Prozent bzw. € 288,60 an. Kinder haben bei einer schweren Fehlstellung der Zähne jedoch Anspruch auf eine gratis Zahnspange.

Hier findest du die besten Zahnärzte in deinem Bundesland: