Zahnersatz: Welche Kosten übernimmt die Krankenkasse?

Zahnersatz Krankenkasse

Welche Kosten die Krankenkasse für den Zahnersatz übernimmst, erfährst du hier. Foto: Adobe Stock, (c) adragan

Sind Zähne beschädigt oder nicht mehr zu retten, braucht man einen Zahnersatz. Denn Lücken im Gebiss schaden der Kaufunktion, dem Sprechvermögen sowie dem Aussehen. Dann erhebt sich nicht nur die Frage, welcher Zahnersatz (z.B. Krone, Verblendschale, Brücke, Implantat, Total- oder Teilprothese) sich im individuellen Fall am besten eignet, sondern auch, was er kostet. Und ob die gesetzliche Pflichtversicherung die Ausgaben für die Leistungen übernimmt.

Österreichisches System: Sozialversicherung

In Österreich wohnende und arbeitende Menschen sind sozialversichert und können daher automatisch die Leistungen des Gesundheitssystems beanspruchen. Wie etwa der kostenlosen Behandlung in staatlichen Krankenhäusern sowie bei Fach- und Zahnärzten, die über eine Krankenkassenzulassung verfügen. Damit dieses System aufrechterhalten werden kann, müssen alle Berufsgruppen Pflichtabgaben (direkt vom Arbeitgeber einbehaltene Sozialversicherungsbeiträge) entrichten, um Anspruch auf alle Leistungen “ihrer“ Krankenkasse zu haben.

Welchem Träger der Krankenversicherung (Krankenkasse) ein Österreicher angehört, richtet sich in der Regel nach seiner Profession bzw. seinem Berufsstatus (angestellt/freiberuflich/selbstständig). Zudem besteht die Möglichkeit, eine private Krankenversicherung abzuschließen, die auch Kosten übernimmt, die die gesetzliche Versicherung nicht bzw. nur inkomplett abdeckt. Etwa für Leistungen wie bestimmte Zahnbehandlungen. Je nach Vertrag gibt es dann sogar Zahnersatz zum Nulltarif.

Oft notwendig: Zuzahlung für Zahnbehandlungen

Geht es um Zahnersatz, können die Kosten hoch und daher nicht für jeden leistbar sein. Daher empfiehlt es sich, vorab beim Zahnarzt einen Kostenvoranschlag und – sobald die Entscheidung für eine bestimmte Art von Zahnersatz gefallen ist – eine Genehmigung der Krankenkasse mittels “Antrag auf Kostenübernahme für Zahnersatz“ einzuholen.

Unter welchen Voraussetzungen und in welcher Höhe ein Zuschuss für Zahnersatz gewährt wird, regelt die Satzung der jeweiligen Krankenkasse. In der Regel übernehmen österreichische Krankenkassen die Kosten nur für einen unentbehrlichen Zahnersatz inklusive notwendiger Reparaturen unentbehrlicher Zahnersatzstücke.

Für einen medizinisch nicht notwendigen, d. h. nur aus ästhetischen Gründen hergestellten festsitzenden Zahnersatz (Kronen, Brücken, Stiftzähne, Implantate, gegossene Stiftaufbauten) zahlen die Kassen hingegen nicht. Es sei denn, ein abnehmbarer Zahnersatz ist aufgrund medizinischer Gegebenheiten nicht möglich. Wie etwa bei

  • Lippen-Kiefer-Gaumenspalten
  • der Rehabilitation nach Tumoroperationen
  • der Rehabilitation nach polytraumatischen Kieferfrakturen
  • extremen Kieferrelationen wie z. B. einer extremen Progenie (Kieferfehlstellung mit umgekehrtem Überbiss der Schneidezähne), Prognathie (Vorstehen des Oberkiefers) oder totalen Atrophie (Gewebeschwund/Abflachung) des Kieferkamms.

Daher müssen Versicherte bzw. mitversicherte Angehörige für einen Zahnersatz sowie gegebenenfalls dessen Reparatur meist selbst eine Zuzahlung leisten. Wobei sich die anteilige Kostenübernahme im Normalfall auf einfachen herausnehmbaren Zahnersatz wie eine Kunststoff-, Metallguss- oder Sofortprothese (Immediatersatz nach Zahnextraktion) beschränkt. Dabei treten Versicherte zunächst in Vorlage, d. h. bezahlen den Gesamtbetrag, legen dann der Krankenkasse die Originalhonorarnote vor, und bekommen schließlich den bewilligten Betrag von der Kasse angewiesen.

Zahnarzt Krankenkasse: Zuschuss oder nicht? 

Für kieferorthopädische Behandlungen mit abnehmbaren Geräten, Kunststoffprothesen und deren Reparaturen, Metallgerüstprothesen (z.B. Zahnklammer), Voll-Metallkronen an Klammerzähnen und Verblend-Metall-Keramikkronen bei Teilprothesen wird üblicherweise ein Krankenkassenzuschuss (z. B. Wiener Gebietskrankenkasse: bei Kunststoffprothesen und deren Reparatur 75 %) geleistet.

Für Kronen und Brücken als festen Zahnersatz gibt es in den Ambulatorien der Gebietskrankenkassen Fixpreise bzw. für Klammerzahnkronen (verbessern den Prothesenhalt) einen Kostenzuschuss.

Auf eine Versorgung mit Implantaten oder implantatgetragenem Zahnersatz besteht meist kein Anspruch auf Kostenerstattung. Es sei denn, eine übliche prothetische Versorgung ohne Implantate ist nicht möglich oder das Prothesenlager kann keinen schleimhautgelagerten Zahnersatz tragen, wie bei

  • schweren Kiefer- oder Gesichtsdefekten durch Tumore, Tumortherapien oder Unfälle,
  • unwillkürlichen muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z. B. Spastiken),
  • genetischer Nichtanlage von Zähne,

was vor einer Einzelfallentscheidung der Kasse vorab ein Gutachter klärt.

Wie oft die Krankenkasse Zahnersatz zahlt

In Österreich gilt die Gewährleistung von zwei Jahren auf Zahnersatz. Bricht der Zahnersatz in diesem Zeitraum, ist der Zahnarzt zu einem kostenlosen Ersatz verpflichtet. Die Neuerstellung eines Zahnersatzes bewilligen bzw. bezahlen die Krankenkassen frühestens nach sechs Jahren.

Außer wenn infolge einer unumgänglichen Zahnextraktion oder anderen Veränderung im Mund eine vorzeitige Neuerstellung von Zahnersatz erforderlich ist. Die Notwendigkeit muss der Zahnarzt gegenüber der Krankenkasse medizinisch begründen. Ein Verlust oder eine Beschädigung des Zahnersatzes, die nicht durch normalen Gebrauch entstanden ist, rechtfertigt keinen vorzeitigen Ersatz.

Deutsches System: freie Kassenwahl – Festzuschüsse – Bonus

In unserem Nachbarland sind die Bürger auch sozialversichert, doch können sie ihren Träger der Krankenversicherung (z. B. TK, Barmer) frei wählen. Alle diese Kassen gewähren ihren Versicherten bundesweit für zahnmedizinische Leistungen befundbezogene Festzuschüsse.

Darüber hinaus gibt es Bonusregelungen: Ab Vollendung des 18. Lebensjahres werden bei Nachweis der regelmäßigen Inanspruchnahme zahnärztlicher Kontrolltermine über fünf Jahre bzw. zehn Jahre hinweg mittels Bonusheft, das der Zahnarzt abstempelt, zusätzlich zum Grund-Festzuschuss 20 bzw. 30 Prozent der Kosten erstattet. Letztendlich kann man sich so bis zu 65 Prozent der Ausgaben ersparen.

Zudem gibt es Härtefallregelungen für den Bereich Zahnersatz, die gewährleisten, dass Versicherte in Fällen einer unzumutbaren Belastung Anspruch auf einen von der Einkommenshöhe abhängigen, zusätzlichen Betrag bis zur Höhe des doppelten Festzuschusses haben, d. h. die Regelversorgung kostenfrei erhalten.

Wählen Versicherte aber einen über die Regelversorgung hinausgehenden (andere Versorgungsform als im Befund beschrieben, Edelmetall-Legierungen) gleichartigen Zahnersatz, kommt die Mehrkostenregelung zur Anwendung. Das heißt, sie müssen die Mehrkosten dieser besonderen Leistungen selbst tragen.

Empfehlenswerte Zahnärzte in Wien

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