Makuladegeneration – altersbedingte AMD heilen?

Augen alte Frau

Eine Makuladegeneration ist in den meisten Fällen altersbedingt und lässt sich in ihrem Verlauf verlangsamen. Foto: Adobe Stock, (c) Syda Productions

Beim Lesen erscheinen Buchstaben undeutlich. Und für viele Tätigkeiten braucht man mehr Licht. So kündigt sich gern eine Makuladegeneration an. Sie bleibt oft lange unbemerkt. Fatal! Denn eine frühzeitige Erkennung ist unabdingbar, um so viel Sehvermögen wie möglich zu erhalten. Wie? Das erfahren Sie hier. Was Sie selbst dagegen tun können, auch.

Makuladegeneration – was ist das?

Wozu dient die Makula?

Der gelbe Fleck, auch macula lutea oder kurz Makula genannt, liegt in der Mitte der Netzhaut (Retina), die den Augapfel als innerste Schicht auskleidet. Er heißt so, weil er durch Einlagerungen von Karotinoiden, d.h. Farbstoffen wie Lutein, Xanthin oder Betakarotin, eine gelbliche Färbung aufweist. Diese Farbstoffe wirken als Antioxidantien, indem sie schädliche Sauerstoffradikale neutralisieren.

In der Makula befinden sich in hoher Dichte Zapfen, das sind für die Farbwahrnehmung zuständige Sinneszellen (Photorezeptoren). Die Makula ist für die Sehfähigkeit von zentraler Bedeutung. Denn alles, was unsere Augen fixieren, wird an dieser nur wenige Quadratmillimeter großen Stelle abgebildet.

Daher ist die Makula der Ort des schärfsten Sehens. Unverzichtbar für so wichtige Sehleistungen wie das Unterscheiden von Farben und feinen Details, das Erkennen von Gesichtern und Gesichtsausdrücken, das Lesen, Fernsehen, Autofahren sowie scharfe Sehen in der Ferne etc. Der Rest der Netzhaut enthält viel mehr Stäbchen als Zapfen. Das sind sehr lichtempfindliche Sinneszellen, die vor allem der Erfassung von Umrissen und Hell-Dunkel-Kontrasten dienen.

Was passiert bei einer Makuladegeneration?

Bei der Makuladegeneration sterben Zellen im Bereich des gelben Flecks ab. Somit geht die Sehfähigkeit im Zentrum des Gesichtsfeldes teilweise oder gänzlich verloren, denn eine gute Sehleistung setzt eine funktionstüchtige Makula voraus. Die restliche Netzhaut bleibt dabei intakt. Darum ist die Erkennung von Lichtkontrasten und Umrissen weiterhin möglich. Eine altersbedingte Makuladegeneration führt daher trotz zunehmenden Sehverlusts nicht zu einer vollständigen Erblindung.

Makuladegeneration erkennen: Symptome

Altersbedingte Makuladegeneration

Da die Erkrankung vor allem bei Menschen höheren Alters auftritt, ist meistens von der altersabhängigen alias altersbedingten oder senilen Makuladegeneration (AMD) die Rede. Sie ist in den westlichen Industrieländern der häufigste Grund für schwere Beeinträchtigungen der Sehkraft nach dem 50. Lebensjahr. Jährlich erkranken hierzulande bis zu 4.000 Menschen neu daran. Dank der steigenden Lebenserwartung ist in Zukunft mit einer deutlichen Zunahme zu rechnen. Die Krankheitszeichen variieren individuell stark und sind unter anderem davon abhängig, welche Form (trocken/atroph oder feucht/exsudativ) der Makuladegeneration vorliegt.

Anfangs bemerkt man meist, dass beim Lesen die Mitte des Schriftbildes verschwimmt. Buchstaben und Wörter werden immer weniger gut erkennbar. Mit Fortschreiten der Erkrankung verschlechtert sich zunehmend das Sehen im Zentrum des Gesichtsfelds. Bis man dort nur noch einen dunklen Fleck wahrnimmt und das Lesevermögen völlig verliert. Meist befällt die AMD zunächst nur ein Auge, später aber oft auch das zweite.

Die Makulaschädigung kann neben einer Abnahme der Sehschärfe und damit der Lesefähigkeit auch weitere Folgen haben:

  • Beeinträchtigung des Kontrastempfindens und des Farbensehens
  • Schwinden der Anpassungsfähigkeit an veränderte Lichtverhältnisse (Adaption)
  • erhöhte Blendungsempfindlichkeit
  • zentrale Gesichtsfeldausfälle

Was nicht zu den Symptomen einer altersbedingten Makuladegeneration gehört, sind Schmerzen.

Makuladegeneration Infografik

Man unterscheidet zwischen der trockenen und der feuchten Makuladegeneration. Foto: Adobe Stock, (c) bilderzwerg

Trockene Makuladegeneration

Sie ist deutlich häufiger zu finden als die feuchte AMD und schreitet langsam fort, sodass es erst im Spätstadium zu einer gröberen Verschlechterung des zentralen Sehens kommt. Doch kann sie in eine feuchte Makuladegeneration übergehen. Typisch dafür sind sogenannte Drusen, kleine Ansammlungen von Fetten und Zellabbauprodukten (Lipofuszin) unterhalb der Netzhaut. In weiterer Folge kann es vor allem in der Pigmentepithelschicht der Retina zu einer “geografischen Atrophie“, einem landkartenähnlichen Untergang von Netzhautzellen kommen.

Feuchte Makuladegeneration

Sie verläuft wesentlich aggressiver, geht meist aus einer trockenen AMD hervor und verursacht schwere Sehbehinderungen. Bei ihr findet nicht nur ein Absterben von Netzhautzellen und -gefäßen statt, sondern es kommt auch zu Neubildungen von Gefäßen bzw. flächigen Gefäßmembranen (“choroidale Neovaskularisationen“). Die sind allerdings krankhaft verändert und undicht, sodass es aus ihnen blutet. Das führt zu Flüssigkeitsansammlungen, Abhebungen und Rissen des Pigmentepithels der Netzhaut und letztendlich zur ausgedehnten Narbenbildung (“Junius-Kuhnt-Narbe“) im Bereich des gelben Flecks.

Das charakteristische Frühsymptom einer feuchten AMD ist verzerrtes Sehen (Metamorphopsien), bedingt durch die Flüssigkeitsansammlung und die dadurch entstehende Schwellung der Netzhaut. Das bedeutet, gerade Linien wie z.B. ein Fensterkreuz erscheinen krumm und gebogen. Dann ist es höchste Zeit, einen Augenarzt aufzusuchen!

Makuladegeneration bei Kindern?

Auch die gibt es, wenn auch wesentlich seltener als bei Senioren. Dabei handelt es sich um genetisch bedingte, d.h. angeborene bzw. juvenile Formen der Makuladegeneration. Beispiele:

Der autosomal-rezessiv vererbte Morbus Stargardt alias Behr-Syndrom II. Er beginnt typischerweise vor dem 20. Lebensjahr und geht mit einem umso plötzlicheren Verlust an Sehschärfe einher, je früher er auftritt. Hier stabilisiert sich das Sehvermögen meist auf einem niedrigen Niveau. Somit bleibt in vielen Fällen die Fähigkeit, mit vergrößernden Sehhilfen zu lesen und sich zu orientieren, erhalten.

Die autosomal-dominant vererbte vitelliforme Makuladegeneration alias Morbus Best, die sich sehr häufig schon im Kindesalter zeigt und individuell sehr unterschiedlich verläuft.

Eine Sonderform der Retinopathia pigmentosa, die sogenannte “inverse“ Retinopathia pigmentosa, die – im Gegensatz zu anderen Varianten des Erbleidens – zuerst die Zapfen in der Makula befällt.

Die sehr seltene, autosomal-rezessiv vererbte Hypotrichose mit juveniler Makuladystrophie mit schon in frühester Kindheit sehr spärlichem Haarwachstum und später einer fortschreitenden Makuladystrophie.

Makuladegeneration und Alltag

Mann liest Rezept mit Lupe

Als Sehhilfe bei einer Makuladegeneration können Lupen oder Bildschirmlesegeräte dienen. Foto: Adobe Stock, (c) Ingo Bartussek

Durch die zunehmende Einschränkung des zentralen Sehens kommt es zu erheblichen Schwierigkeiten bei üblichen Handlungen. Unterstützung durch andere kann z.B. bei der Erledigung von Schriftverkehr, beim Verrichten feinmotorischer Tätigkeiten oder beim Einkaufen notwendig werden. Ebenso Adaptierungen der Wohnräume, z.B. deren Ausstattung mit guter Beleuchtung, um wenigstens die noch vorhandene Sehschärfe bzw. später die verbliebene Wahrnehmung von Kontrasten und Umrissen gut nutzen zu können. Abgesehen davon stellt die AMD oft eine immense psychische Belastung dar.

Den Alltag erleichtern vergrößernde Sehhilfen wie Lupen, Lupenbrillen oder Bildschirmlesegeräte sowie Spezialfiltergläser, also Kantenfilter oder Blaublocker, die störende Blendungen reduzieren. Bildvergrößerungs-Tools am Computer sind hilfreich bei Bildschirmtätigkeiten. Es gibt auch Zeitschriften und Bücher mit vergrößerten Buchstaben bzw. kann man bei fortgeschrittener Erkrankung z.B. auf Hörbücher ausweichen.

Allerdings wirken Sehhilfen nur nach entsprechender Anpassung durch einen Experten optimal unterstützend. Wie man ihn in Sehbehindertenambulanzen, Blindeninstituten, darauf spezialisierten Augenarztpraxen oder bei Augenoptikern oder in Low-Vision-Trainings geschulten Orthoptisten findet.

Spezialisten für Makuladegeneration in Wien

Wie entsteht die Makuladegeneration? Ursachen

Da die Makuladegeneration gehäuft im höheren Alter auftritt und dieses mit einer Verkalkung auch der feinen Gefäße der Aderhaut verbunden sein kann, war früher für diese Augenerkrankung der Begriff “Netzhautverkalkung“ gebräuchlich. Doch sind die genauen Ursachen der altersabhängigen Makuladegeneration nicht wirklich bekannt.

Vermutlich lösen schädlich wirkende Abbauprodukte des Sehprozesses, die sich im Laufe der Jahre in der Pigmentepithelschicht der Netzhaut ablagern, die Krankheit aus. Also degenerative Veränderungen, d.h. Abnutzungserscheinungen, weil das Pigmentepithel seine Funktion als Müllabfuhr für die Abfallprodukte der Sinneszellen nicht mehr genügend erfüllt. Somit gilt das Lebensalter als größter Risikofaktor für die Entstehung einer AMD.

Da aber bei weitem nicht alle Senioren eine altersabhängige Makuladegeneration entwickeln, ist anzunehmen, dass auch noch andere Faktoren zu ihrem Vorkommen beitragen. Unter Verdacht stehen aufgrund entsprechender Hinweise

  • vor allem das Rauchen
  • ein schlecht eingestellter Bluthochdruck
  • eine Atherosklerose
  • ein häufiger, intensiver Kontakt mit UV-Strahlung
  • erbliche Komponenten, denn Menschen mit Blutsverwandten mit AMD haben ein erhöhtes Risiko, selbst daran zu erkranken
  • eine Hyperhomocysteinämie (erhöhter Homocysteinwert im Blut)

Wahrscheinlich sind es einzelne Veränderungen, die komplex zusammenwirken. Zudem könnte sich ein Mangel an Mineralstoffen und/oder Vitamin A/Karotinoiden (Vorstufen von Vitamin A), zusätzlich unvorteilhaft auswirken.

Eine Makuladegeneration kann sich auch als Folge bestimmter Umstände entwickeln wie etwa bei

  • hoher Kurzsichtigkeit und heißt dann myopische Makuladegeneration.
  • Einnahme gewisser Medikamente wie etwa Chloroquin zur Vorbeugung der Malaria oder als Rheumatherapie.
  • Entzündungen, sodass man von einem Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrom (POHS) spricht.
  • der Zuckerkrankheit, was man als diabetische Makulopathie bezeichnet.
  • Traumata.

Wie wird die Makuladegeneration diagnostiziert?

Der Augenarzt erkennt eine Makuladegeneration anhand einer schmerzlosen Spiegelung des Augenhintergrundes (Ophthalmoskopie) mit einem speziellen Instrument, oft nach vorherigem Einträufeln pupillenerweiternder Augentropfen. Zeigen sich dabei entsprechende Auffälligkeiten (z.B. Drusen), hält sie der Arzt mittels Fundusfotografie (Augenhintergrundfotografie) mit einer speziellen digitalen Kamera fest. In zeitlichen Abständen durchgeführt deckt sie auf, ob und wie die Erkrankung fortschreitet.

Neu entstandene Blutgefäße im Rahmen einer feuchten AMD sind mittels Fluoreszenzangiografie nachweisbar. Hierzu wird ein fluoreszierender Farbstoff in eine Armvene gespritzt und seine Verteilung in den Blutgefäßen der Ader- und Netzhaut per Video aufgenommen. Eine solche Fundusautofluoreszenz lässt aber auch bei der trockenen AMD das Ausmaß der Erkrankung erkennen.

Sowohl bei der Augenspiegelung als auch bei der Angiografie kann der Augenarzt eine Makuladegeneration schon diagnostizieren, bevor der davon Betroffene Einschränkungen des Sehvermögens bemerkt. Eine möglichst frühe Erkennung der AMD ist wichtig, weil die entsprechende Behandlung umso aussichtsreicher ist, je eher damit begonnen wird.

Die optische Kohärenztomografie (OCT), die die Netzhaut in hoher Auflösung optisch abbildet, sie in Schichten darstellt und ihre Dicke misst, ohne das Auge zu berühren, gewährleistet eine genaue Analyse der einzelnen Netzhautschichten. Auch die Pigmentdichte des zwischen den Sinneszellen und der Aderhaut liegenden, für den Abtransport der Abfallprodukte zuständigen Pigmentepithels. Bei diesem Laserverfahren stellen sich sehr genau Drusen, Flüssigkeitsansammlungen und Gefäßmembranen dar. Die OCT erlaubt im Zweifelsfall eine Unterscheidung zwischen trockener und feuchter Form der AMD. Das ist entscheidend für die richtige Behandlung. Abgesehen davon dient sie der Therapiekontrolle.

Augenärztin untersucht Frau

Der Augenarzt kann eine Makuladegeneration mit Hilfe einer Augenspiegelung erkennen. Foto: Adobe Stock, (c) Erica Smit

Test auf Makuladegeneration – Testgitter

Hinweise auf eine AMD erhält der Augenarzt oft schon vor dem Einsatz der oben genannten apparativen Methoden durch einfachere Untersuchungen wie etwa Sehtests. Vor allem die Verwendung des sogenannten Amsler-Netzes ist besonders aussagekräftig. Dieses quadratische Liniengitter hat einen schwarzen Punkt in der Mitte, den der Patient mit einem Auge – und, so vorhanden, Lesebrille – fixieren soll, während das andere abgedeckt ist. Der Test wird anschließend mit dem anderen Auge wiederholt. Der Verdacht auf eine Makuladegeneration kommt auf, wenn der Getestete

  • die Linien verschwommen, verbogen oder verzerrt sieht.
  • in der Mitte des Gitters keinen Punkt wahrnimmt.
  • graue Flächen oder Schleier sieht.
  • abgedunkelte oder unscharfe Stellen wahrnimmt.
  • die Kästchen als unterschiedlich groß sieht.

Makuladegeneration Behandlung

Ist die Makuladegeneration heilbar?

Leider bis dato nein. Doch kommt die trockene Makuladegeneration manchmal zum Stillstand und die feuchte lässt sich oft durch einige Therapieverfahren in ihrem Verlauf verlangsamen. Auf jeden Fall sollte man bei ersten Anzeichen einer Sehschwäche so rasch wie möglich einen Augenarzt zwecks Abklärung aufsuchen, um alle Behandlungsmöglichkeiten auszuschöpfen. Zusätzlich gilt es, bei beiden Formen der AMD gegebenenfalls auch einen bestehenden Diabetes mellitus oder Bluthochdruck zu behandeln.

Therapie gegen Makuladegeneration

Behandlung der trockenen Form

Hier wird versucht, durch die Einnahme von Präparaten mit Mineralstoffen (v.a. Zink), Omega-3-Fettsäuren, Antioxidantien und Karotinoiden, insbesondere hochdosiertem Lutein, das vom Körper nicht selbst produziert werden kann, eine Verzögerung des Krankheitsverlaufs zu erreichen. Ziel ist, den Anteil an Makulapigment zu erhöhen, um oxidative Veränderungen einzubremsen. Die Vitamine B6, B12 und Folsäure wiederum sollen eine Senkung des Homocysteinspiegels bewirken.

Auch sind neue Therapiemöglichkeiten in Erprobung. Wie etwa der Einsatz von embryonalen Stammzellen, d.h. Zellen des retinalen Pigmentepithels, die in die Netzhaut des Auges injiziert werden. Oder die Anwendung des Komplementhemmstoffs Lampalizumab, der das Fortschreiten der Fläche mit Zelluntergang verringern soll und in den Glaskörper gespritzt wird.

Behandlung der feuchten Form

Sie erfordert eine Zerstörung der Gefäßneubildungen, um das Sehvermögen wenigstens eine Zeit lang stabil zu halten. Befinden sich diese – was eher selten vorkommt – nicht in der Sehgrube (fovea centralis) im Zentrum der Makula (“extrafoveale AMD“), mittels Laserphotokoagulation, die die Gefäße schmerzfrei verödet. Nachteile: Der thermische Laser selbst kann Defekte erzeugen, die als Schatten in Erscheinung treten. Seine Anwendung bei Gefäßneubildungen in der Sehgrube verbietet sich, weil sie mit zu großen Risiken verbunden wäre.

Eine spezielle Art von Laserbehandlung für das Frühstadium der Erkrankung ist die photodynamische Therapie (PDT), bei der ein lichtempfindlicher Farbstoff in eine Armvene gespritzt wird, der sich in den krankhaften Gefäßneubildungen anreichert. Ein Laser mit geringer Energie aktiviert den Farbstoff, verödet die Neovaskularisationen gezielter und damit für das umliegende Netzhautgewebe schonender. Allerdings ist auch die PDT nicht imstande, zerstörte Netzhautteile wiederherzustellen. Und sie kann Nebenwirkungen haben: Sehstörungen, eine erhöhte Lichtempfindlichkeit, Reizungen an der Einstichstelle der Injektion und Rückenschmerzen.

Zur Behandlung zentraler Gefäßwucherungen dient die unter örtlicher Betäubung und sterilen Bedingungen stattfindende intravitreale operative Medikamentenapplikation (IVOM) alias Anti-VEGF-Therapie, d.h. Injektion von Anti-Gefäßwachstumsfaktoren (VEGF-Inhibitoren, z.B. Ranibizumab) in den Glaskörper. Sie hemmen den Botenstoff VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) und damit die Gefäßneubildung. Ihre Wirkung hält 4 bis 6 Wochen an. Dann muss die Prozedur wiederholt werden. Auch dieses Verfahren kann unerwünschte Nebenwirkungen haben: Schmerzen, Augapfelentzündungen und eine Erhöhung des Augeninnendrucks.

Bei größeren Blutungen unter der Makula, die deren Versorgung gefährden, probiert man, sie aus der Mitte der Netzhaut zu bringen. Mittels Injektion eines Mittels, das Blutgerinnsel löst, sowie einer Gasblase. Nach Drehung des Kopfes des Patienten in eine gewisse Lage drückt die Blase so gegen die Makula, dass die Blutung verschoben wird. Danach erfolgt die Verabreichung von Medikamenten gegen Gefäßneubildungen.

Welche Methode jeweils in Frage kommt, entscheidet der Augenarzt – unter sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Risiken – je nach Fall.

Makuladegeneration operieren?

Grundsätzlich ist es auch möglich, neu gebildete Blutgefäße chirurgisch zu behandeln, doch ist das nur in seltenen, besonders schweren Fällen sinnvoll und die operativen Verfahren beherrschen nur einige Spezialisten in wenigen Zentren. Dazu gehört etwa die sogenannte Makularotation, bei der nach Entfernung der Linse und des Glaskörpers die gesamte Netzhaut von ihrem Untergrund losgelöst, auf intaktes Gewebe verlagert und nach der Befreiung von Gefäßneubildungen mit einem Laser wieder nahtlos mit dem Gewebe des Augapfels verbunden wird. Oder der Augenchirurg transplantiert Aderhaut und Pigmentepithel, um Versorgung und Funktionen der Makula neu aufzubauen.

Mann beim Augenarzt

Um die Makuladegeneration früh zu erkennen, ist ein regelmäßiger Besuch beim Augenarzt wichtig. Foto: Adobe Stock, (c) Erica Smit

Wie schnell schreitet die Makuladegeneration voran?

Das ist individuell sehr verschieden und hängt unter anderem von der Form der Erkrankung ab. Wobei die feuchte AMD gewöhnlich rascher verläuft als die trockene. Wie schnell sich Sehstörungen entwickeln, darüber entscheidet auch die Größe die Ablagerungen, die sich in der Netzhaut bilden. Sie treten also bei großen Drusen öfter ein als bei kleinen.

Zudem dürfte der Lebensstil dabei eine Rolle spielen. Besonders das Rauchen scheint beschleunigend zu wirken.

Nicht zuletzt beeinflussen Zeitpunkt des Behandlungsbeginns und Art der Therapie, wie die Erkrankung fortschreitet.

Eine gute Methode, Verschlechterungen früh zu erkennen, sind regelmäßige Selbstkontrollen mit dem Amsler-Test. Sobald man dabei eine Veränderung bemerkt, ist der Gang zum Augenarzt angesagt, um die Behandlung zu optimieren.

Makuladegeneration vorbeugen – geht das?

Bis zu einem gewissen Grad vermutlich ja, sofern es sich nicht um eine erblich bedingte Form der Krankheit handelt. Zumindest hilft ein gesunder Lebensstil mit

  • ausgewogener Ernährung mit reichlich Vitalstoffen (v.a. die Vitamine C und E, Beta-Carotin und Zink) und einem ausbalancierten Verhältnis von Omega-3- zu Omega-6-Fettsäuren (regelmäßiger Verzehr von fetthaltigem Fisch wie etwa Lachs oder Makrele),
  • dem weitgehenden Verzicht auf Genussgifte wie Alkohol und Nikotin,
  • der Bekämpfung von Bluthochdruck und
  • dem Schutz vor UV-Licht durch das Tragen von Sonnenbrillen bereits im Kindesalter,

einige Faktoren zu meiden, die im Verdacht stehen, eine AMD (mit)auszulösen.

Eine ganz wichtige Maßnahme zur Vorbeugung bzw. Früherkennung einer Makuladegeneration sind regelmäßige augenärztliche Vorsorgeuntersuchungen ab dem 40. Lebensjahr. Auch notwendig: einen eventuell bestehenden Diabetes oder zu hohe Blutfette gut einstellen lassen.

Makuladegeneration und Ernährung

Die Anreicherung der antioxidativ wirksamen Farbstoffe im gelben Fleck nimmt mit zunehmendem Alter ab, sodass sie mit der Nahrung zugeführt werden sollten. Zeaxanthin und Lutein sind in grünem und gelbem Gemüse, besonders in Erbsen, Brokkoli, Spinat, Paprika, Karotten, Mais, Tomaten, Orangen oder Melonen enthalten. Oder in Nahrungsergänzungsmitteln.

Auch sollen die Vitamine C und E sowie Beta-Carotin und Zink sich positiv auf den Verlauf einer bestehenden AMD auswirken, sodass ihre Zufuhr empfohlen wird. Doch Vorsicht vor Übertreibungen! Zu große Mengen an Vitamin E erhöhen, wenn auch nur geringfügig, die Wahrscheinlichkeit, früher zu sterben, lassen Untersuchungen vermuten. Und die regelmäßige Einnahme hoher Dosen von Beta-Carotin vergrößert das Risiko für Blasenkrebs und bei Rauchern für Lungenkrebs.

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