Phimose: Wann muss eine Vorhautverengung operiert werden?

Phimose

In den meisten Fällen wächst sich eine Phimose oder Vorhautverengung aus. Foto: Adobe Stock, (c) Coloures Pic

Mit einer Vorhautverengung kommen ganz viele Knaben auf die Welt. Nicht weiter schlimm, wenn sie keine Beschwerden macht. Denn in der Regel “wächst sie sich aus“. Doch verursacht die Phimose Schmerzen, Entzündungen, Probleme beim Wasserlassen usw. oder stellt sich gar eine Paraphimose ein, kann es sein, dass der Urologe sein Skalpell zücken muss, damit es zu keinen schlimmen Folgeschäden kommt.

Bei einer Phimose (Vorhautverengung) lässt sich die Vorhaut nicht oder nur unvollständig über die Eichel zurückziehen. Das ist jedoch besonders bei Neugeborenen oft ein normaler Zustand. Ihnen bietet eine Vorhautenge sogar Vorteile. Denn wenn das Präputium (Vorhaut) und die Glans penis (Eichel) fest aneinanderkleben, gewährt das – gerade im Windelalter – einen Schutz vor Kot und Urin.  Und damit vor Keimen, die Entzündungen der empfindlichen Eichel auslösen. Innerhalb von Monaten bis Jahren findet dann eine Auflösung dieser Verklebungen statt. Ein individuell sehr unterschiedlich verlaufender Prozess.

Er führt dazu, dass sich bei vielen Buben die Vorhaut bereits vor dem Schulalter weitgehend zurückstreifen lässt. Die restlichen Knaben weisen entwicklungsbedingt länger eine teilweise Enge durch natürliche Verklebungen auf. Vorausgesetzt, es treten keine Schmerzen, Infektionen, Narben oder Probleme beim Wasserlassen auf, ist das aber okay. Bei den allermeisten Jugendlichen lässt sich die Vorhaut dann vollständig zurückziehen.

Das bedeutet: Eine natürliche Vorhautverengung wird in der Regel erst dann krankhaft, wenn es zu Beschwerden oder Folgeschäden kommt. Dann gibt es aber auch noch krankhafte Phimosen, die so gut wie immer Probleme bereiten.

Merkmale einer “normalen“ Phimose

Eine natürliche Vorhautverengung alias Vorhautverklebung (physiologische Phimose, Präputialverklebung, Vorhaut-Adhäsion, Konglutination) besitzt folgende Eigenschaften:

  • Die Vorhaut lässt sich nicht vollständig zurückstreifen und ist eng, aber narbenfrei.
  • Versuche, die Vorhaut zurückzuziehen, bewirken, dass sich die innere Vorhautschicht nach außen stülpt.
  • Beim Urinieren zeigt sich ein kräftiger Harnstrahl.

Lösen sich die Verklebungen, kommen häufig weißlich-gelblich schimmernde Ansammlungen von Smegma praeputii (Vorhauttalg = von den Talgdrüsen unter der Vorhaut abgesondertes Sekret) zum Vorschein. Aus diesen Smegma-Retentionszysten können sich spontan oder infolge von Manipulationen recht große Talgmengen entleeren.

Eine Vorhautverklebung benötigt eine gründliche Intimhygiene, wobei es zunächst ausreicht, nur das äußere Geschlechtsteil mit milder Seife zu reinigen. Mit zunehmender Verschiebbarkeit der Vorhaut kann diese zum Säubern und beim Wasserlassen sanft zurückgestreift werden. Eine Reinigung “unter der Vorhaut“ ist erst dann erforderlich, wenn sich die natürlichen Verklebungen gelöst haben.

Eine gewaltsame Trennung der dieser Verklebungen darf keinesfalls erfolgen. Die hätte nämlich komplikationsträchtige Verletzungen der Eichel und der inneren Schicht der Vorhaut zur Folge. Etwa Risse, die zur Narbenbildung führen. Dann kann aus einer natürlichen, nicht behandlungsbedürftigen Vorhautenge leicht eine unbedingt zu therapierende, krankhafte werden.

Normalerweise besteht bei einer natürlichen Phimose kein ärztlicher Handlungsbedarf. Doch sollten Eltern bei ihrem Sprössling auf Veränderungen wie etwa (häufige) Entzündungen im Bereich des Penis oder Schwierigkeiten beim Wasserlassen achten. Dann ist der Gang zum Kinderarzt oder Urologen angesagt. Ebenso, wenn die Vorhaut sich zwar hinter die Eichel schieben lässt, die Eichel aber wie eingeschnürt wirkt.

Kennzeichen einer krankhaften Phimose

Anders als bei einer physiologischen Vorhautenge zeigt sich bei einer krankhaften Phimose, dass

  • sich die Vorhaut gar nicht zurückschieben lässt, sodass nur ein sehr kleiner Teil der Eichel zu sehen ist (“wie durch ein Knopfloch“).
  • an der Vorhaut ein narbiger Ring
  • die innere Vorhautschicht sich nicht nach außen stülpt, wenn man versucht, die Vorhaut zurückzuziehen.
  • es wiederholt zu Entzündungen nur der Eichel (Balanitis) oder der Eichel und der Vorhaut (Balanoposthitis), eventuell auch zu wiederkehrenden Harnwegsinfekten
  • der Harnstrahl dünn und schwach ist oder auch nach einer Seite hin abgelenkt
  • das Urinieren deutlich erschwert (im Extremfall: nur tröpfchenweise möglich) ist oder sogar (selten) gar kein Wasser mehr gelassen werden kann (Harnverhalt).
  • häufig eine Ballonierung (Vorhaut bläht sich durch die enge Auslasspforte infolge einer Ansammlung von Urin unter ihr ballonartig auf) und/oder Schmerzen beim Wasserlassen
  • Erektionen schmerzhaft sind
Phimose Vorhautverengung

Bei einer krankhaften Phimose ist das Urinieren deutlich erschwert oder es wird gar kein Harn gelassen. Foto: Adobe Stock, (c) Satjawat

Phimose-Formen: primär oder sekundär

Bildet sich die angeborene Vorhautenge bis zum Pubertätsende nicht zurück, spricht man von einer primären Phimose, die jedoch nur sehr selten vorkommt. Die Ursache für den Weiterbestand der Vorhautverengung ist unbekannt.

Eine sekundäre (erworbene) Phimose hingegen zeichnet sich durch Bildung eines narbigen Schnürrings aus. Sie ist zurückzuführen auf

  • Entzündungen von Eichel (Balanitis), Vorhaut (Posthitis) oder beiden (Balanoposthitis)
  • immer wiederkehrende Harnwegsinfekte
  • einen Lichen sclerosus et atrophicus (Balanitis xerotica obliterans): chronisch-entzündliche Hauterkrankung unbekannter Ursache mit deutlicher Verhärtung der Vorhaut durch Narbengewebe und Bildung weißlicher Beläge auf der Eichel und Vorhautinnenseite
  • Verletzungen, z.B. durch gewaltsame Versuche, die Verklebungen zu trennen
  • Stattgehabte medizinische Eingriffe
  • ein verkürztes Vorhautbändchen (Frenulum breve), d.h. eine anatomische Anomalie

Tritt bei Erwachsenen eine Vorhautverengung erstmalig auf, sollte nach einem Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) gefahndet werden.

Ausprägungen: absolut oder relativ

Handelt es sich um eine vollständige (absolute) Vorhautverengung, ist ein Zurückschieben der Vorhaut weder beim steifen, noch beim erschlafften Glied möglich. Sie geht mit einer Reihe von Beschwerden einher, die die Lebensqualität sehr einschränken. Denn der Bereich unter der Vorhaut kann kaum ausreichend gereinigt werden, sodass sich reichlich Smegma (Mischung aus Talg, Sekreten, Zellbestandteilen, Urin- und Spermarückständen) unter der Vorhaut anhäuft und einen idealen Nährboden für Bakterien bildet. Somit entstehen wiederholt schmerzhafte Entzündungen an Vorhaut und Eichel oder auch Harnwegsinfekte.

Außerdem kann eine vollständige Phimose die Ejakulation (Samenausstoß) behindern. Und/oder Erektionen schmerzhaft machen. Versteifungen des Gliedes wiederum können kleine Einrisse in der Schleimhaut verursachen, die zu Vernarbungen und damit einer Verschlimmerung der Situation führen können. Auch treten gern Probleme wie z.B. Schmerzen beim Geschlechtsverkehr auf. Bis hin zu einer Verunmöglichung desselben, was einer hohen psychischen Belastung gleichkommt.

Im Gegensatz dazu bewirkt eine unvollständige (relative) Vorhautverengung, dass die Vorhaut nur beim erigierten Penis nicht zurückgeschoben werden kann, bei erschlafftem schon. Sie gestattet zwar eine normale Intimhygiene, birgt jedoch die Gefahr, eine Paraphimose zu entwickeln.

Notfall Paraphimose

Ist die Vorhaut nur teilweise über die Eichel zurückschiebbar, kann sie – etwa beim Geschlechtsakt oder beim Onanieren – unfreiwillig hinter die Eichel geraten und nicht mehr nach vorne verlagert werden. Dann bildet sie einen Schnürring, sodass die zurückgezogene Vorhaut im Eichelkranz (Sulcus coronarius) eingeklemmt wird, was den Blut- und Lymphabfluss beeinträchtigt. In der Folge schwellen Eichel und Vorhaut stark und äußerst schmerzhaft an. Der dicke Ring unterhalb der Eichel (“spanischer Kragen“, weil er dem einzwängenden, gefältelten, steifen, ziehharmonikaartigen Kragen spanischer Adliger im 15. Jahrhundert ähnelt) verunmöglicht das Zurückstreifen der Vorhaut.

Dieser Zustand heißt Paraphimose und ist ein Notfall, der sofort von einem Urologen behandelt gehört. Sonst wird die Blutversorgung der Eichel abgeschnürt. Das kann zu ihrem Absterben führen.

Der Arzt behebt den Flüssigkeitsstau durch Massieren und Ausdrücken der Flüssigkeitsansammlung. Und er führt ein vorsichtiges Zurückschieben der Eichel durch den engen Vorhautring durch, ev. unter lokaler Betäubung. Wenn nötig, durchtrennt er den Schnürring (Methode “dorsale Inzision mit transversalem Verschluss, d.h. ein kleiner Schnitt mit anschließender Quervernähung), um akute Schäden durch die Minderdurchblutung zu verhindern. Nach Abklingen des Ereignisses folgt in der Regel eine Beschneidung, um weiteren Paraphimosen vorzubeugen.

Diagnose: wie der Arzt eine Phimose erkennt

Die Vorhautverengung ist ein Fall für den Urologen. Ob eine Phimose und wenn, welche Form vorliegt, erkennt er anhand der Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte) und der anschließenden körperlichen Untersuchung. Dabei inspiziert er das gesamte männliche Geschlechtsteil und prüft, ob die Vorhaut tatsächlich zu eng ist.

Von besonderem Interesse für ihn ist die Retrahierbarkeit (Rückstreifbarkeit) der Vorhaut, d.h. ob sie sich ganz oder teilweise über die Eichel zurückschieben lässt. Zudem, ob sich ein Schnürring bildet oder ein zu kurzes Vorhautband vorliegt. Gibt es Auffälligkeiten beim Wasserlassen, lässt er sich zur Feststellung etwaiger Abweichungen möglicherweise den Harnstrahl zeigen. Bei Anzeichen für eine Entzündung kann er zwecks Identifikation der Krankheitserreger einen Abstrich durchführen.

Zudem beurteilt der Arzt, ob ein “korrekturbedürftiges Missverhältnis“ zwischen Vorhautweite und Größe der Eichel besteht und berät mit dem Patienten respektive seinen Eltern, wenn es sich um ein Kind handelt, welche Behandlungsmöglichkeiten infrage kommen.

Oft erfolgreich: Salbenbehandlung & Dehnung

Ein konservativer Therapieansatz lohnt sich vor allem bei einer unvollständigen Vorhautverengung. Er besteht aus einer zweistufigen Prozedur:

  • der schrittweisen Dehnung und damit Erweiterung der Vorhaut dem Lösen von Verklebungen durch vorsichtiges, d.h. so weit wie mögliches, also schmerzfreies und widerstandsloses, Verschieben der Vorhaut.
  • dem anschließenden Eincremen der Penisspitze mit einer cortisonhaltigen Salbe.

Mehrwöchig durchgeführt, kann die Methode in vielen Fällen das Problem beheben. Bleibt diese Therapie aber wirkungslos, ist ein chirurgischer Eingriff notwendig.

Eine operative Behandlung ist dann unumgänglich, wenn konservative Therapien nicht fruchten oder die Vorhautverengung so ausgeprägt ist, dass sie Beschwerden verursacht. Sie ist vor allem auch notwendig, wenn eine vollständige Phimose vorliegt. Denn bei ihr lässt sich die Vorhaut gar nicht über die Eichel streifen, sodass eine Kortisonsalbe nichts ausrichten kann.

Der chirurgische Eingriff hat zum Ziel, oftmaligen lokalen Entzündungen vorzubeugen, eine problemlose Harnentleerung zu ermöglichen, Einschränkungen im Geschlechtsleben zu vermeiden, eine normale Intimhygiene zu möglichen und nach einer Paraphimose ihr etwaiges neuerliches Auftreten zu verhindern.

Operationsmethoden Beschneidung & Abschnürung

Bei einer Beschneidung (Zirkumzision) wird – nach Ausschluss bzw. Beseitigung bestehender Entzündungen im Harn- und Geschlechtstrakt – die Vorhaut entweder teilweise (Teilbeschneidung, sparsame Beschneidung, partielle/subtotale/plastische Zirkumzision) entfernt, um sie problemlos hinter die Eichel zurückschieben zu können (Risiko: erneutes Auftreten durch die Operationsnarbe). Oder komplett (vollständige Beschneidung, totale Zirkumzision), sodass die Eichel freiliegt. Da die Eichel dadurch ihren natürlichen Schutz verliert, verringert sich ihre Empfindlichkeit.

Die Kosten für eine aus medizinischer Notwendigkeit erfolgenden Beschneidung übernehmen in Österreich die gesetzlichen Krankenkassen. Für eine Zirkumzision aus kosmetischen oder religiösen Gründen nicht.

Eine Abschnürung wiederum erfolgt vor allem im frühen Kleinkindalter. Zum Beispiel mithilfe der sogenannten Plastikglockenmethode. Dabei wird eine Plastikglocke unter die gespreizte Vorhaut über die Eichel geschoben und die Vorhaut entlang einer Rinne in der Glockenwand mit einem Faden abgebunden. Der abgeschnürte und daher absterbende Vorhautteil fällt nach einigen Tagen von selbst ab. Bei sehr starker, narbiger Phimose oder verkürztem Vorhautbändchen ist das Verfahren aber meist nicht anwendbar.

Die Vorhaut erhaltende Verfahren

Weniger radikale und komplikationslosere chirurgische Eingriffe zielen darauf ab, die Vorhaut möglichst zu erhalten. Dazu gehören:

  • die Erweiterungsplastik (Präputiumplastik): Bei diesem Eingriff erfolgt eine Erweiterung der Vorhautöffnung durch einen oder mehrere (z.B. Triple Inzision:3) kleine Längsschnitte, die danach mit einer speziellen Nahttechnik (Quervernähung der Wunddefekte) verschlossen werden. Dieses Verfahren ist bei einem Lichen sclerosus nicht anwendbar, weil die entzündliche Hauterkrankung an der Vorhaut sonst wieder aufflammt.
  • die Frenulotomie: Hier wird das zu kurze Verbindungsbändchen zwischen Penis und Vorhaut das ein Zurückschieben der Vorhaut behindert, durchtrennt.

Nachsorge: was nach der Operation wichtig ist

Direkt nach der Phimose-Operation gilt es sicherzustellen, dass die Blase problemlos entleert werden kann. Auch wenn das Urinieren schmerzhaft sein oder ein Brennen verursachen kann, weshalb vor allem Kinder versuchen, den Harn zurückzuhalten. Dagegen helfen milde Schmerzmittel, das Auftragen einer fettreichen Salbe (z.B. Vaseline) auf die Eichel, um die Beschwerden zu lindern sowie kurze Sitzbäder mit Kamillen-Lösung, um die Wundheilung zu fördern.

Im Normalfall dauert der Heilungsverlauf bei einer vollständigen Beschneidung rund zwei Wochen und lässt sich mit desinfizierenden Sitzbädern oder Gliedbädern unterstützen. Duschen ist drei Tage nach dem Eingriff wieder möglich, ein Vollbad nehmen nach Verschwinden der selbstauflösenden Fäden, was ein- bis eineinhalb Wochen dauert.

Postoperative, leichte Schmerzen bekommt man mit Schmerzmitteln in den Griff. Rötungen, zunehmende Schwellungen oder Fieber sollten jedoch umgehend zum Arzt führen.

Operationen: Risiken & Komplikationen

Wie bei jedem anderen chirurgischen Eingriff auch, kann es unmittelbar danach zu unerwünschten Folgen kommen wie

  • Nachblutungen, die mit kurzfristigem Druckverband oder bei starker Ausprägung operativ zu versorgen sind.
  • Ödemen (Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe), die meist nur von kurzer Dauer und nicht behandlungsbedürftig sind.
  • Wundinfektionen, die mit antibiotischen Salben behandelt werden.
  • eine Wunddehiszenz, d.h. ein Auseinanderweichen der Nahtreihe.

Darüber hinaus bergen Phimose-Operationen spezielle Risiken wie

  • eine Meatusstenose, d.h. narbige Verengung der Harnröhrenöffnung, v.a. bei einem bestehenden Lichen sclerosus und erkennbar an einem sehr dünnen Harnstrahl.
  • bei vorhauterhaltenden Verfahren eine Rezidivphimose, d.h. ein Wiederauftreten der Vorhautverengung.
  • eine Sensibilitätsstörung der Eichel, die in seltenen Fällen zu sexuellen Einschränkungen führen kann.

Was ist, wenn eine Phimose unbehandelt bleibt?

Wird eine krankhafte Vorhautverengung belassen, kann das unangenehme Folgen haben wie

  • Entzündungen der Vorhaut und Eichel
  • Schwierigkeiten beim Wasserlassen und Harnwegsentzündungen bis hin zu einem Harnstau oder gar Nierenschäden
  • Behinderungen beim Geschlechtsverkehr (z.B. schmerzhafte Versteifung des Penis) bis hin zur Unmöglichkeit, einen Geschlechtsakt zu vollziehen
  • infolge einer erschwerten Intimhygiene und chronischer Entzündungen ein erhöhtes Risiko, an Peniskrebs zu erkranken

Kann man einer Phimose vorbeugen?

Das ist bei einer primären Phimose nicht möglich, bei einer sekundären sehr wohl. Da letztere hauptsächlich auf kleinen Verletzungen und entzündlichen Erkrankungen beruht, die Vernarbungen nach sich ziehen, hilft es

  • die Vorhaut immer nur behutsam zurückzustreifen, nie mit Gewalt anwenden, um schmerzhafte Einrisse und damit Narbenbildungen zu verhindern.
  • etwaige Entzündungen frühzeitig zu behandeln, um Folgeschäden zu vermeiden.
  • bei Diabetes besonders auf Veränderungen der Vorhaut zu achten und diese sofort behandeln zu lassen.

Der beste Ansprechpartner ist der Urologe in deiner Umgebung:



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