Fistel: häufig ist eine Operation notwendig

Fistel

Eine Fistel kann überall im Körper entstehen, taucht aber am häufigsten im Darm- oder Analbereich auf. Foto: Adobe Stock, (c) DOC RABE Media

Eine Fistel (lat.: fistula = Röhre) ist eine unnatürliche, röhrenförmige Verbindung zwischen zwei inneren Organen (innere Fistel) oder zwischen einem inneren Organ und der Körperoberfläche (äußere Fistel). Bei uns erhältst du alle Informationen zur Fistel.

Definition und Einteilung von Fisteln

Fisteln verschaffen anatomischen Strukturen einen Zugang zueinander, die normalerweise streng voneinander getrennt sind. Das ist prinzipiell überall im Körper (z.B. am Zahnfleisch oder Steißbein) möglich, geschieht aber am häufigsten im Darm- und Analbereich. Abhängig vom Verlauf unterteilt man die entzündlichen Gebilde in komplette und inkomplette Fisteln. Komplette Fisteln sind durchgängige Verbindungen, während inkomplette Fisteln blindsackartig im Gewebe enden.

Eine Fistel kann aus nur einem Gang bestehen, aber auch aus einem ganzen Netz an Fistelgängen, die man dann als “Fuchsbau“ bezeichnet. Er ist z.B. ein typisches Merkmal von durch einen Morbus Crohn verursachten Analfisteln.

Wie entstehen Fisteln?

Fisteln kommen auf unterschiedliche Arten zustande. Etwa durch akute oder chronische Entzündungen, äußere Einwirkungen wie Unfälle oder Geburten, manchmal auch durch Banalitäten wie ein eingewachsenes Haar (z.B. Steißbeinfistel).

Am häufigsten entwickeln sie sich bei:

  • einem schweren Dammriss im Rahmen einer Geburt. Dann entsteht eine Verbindung zwischen Scheide und Mastdarm alias rektovaginale Fistel.
  • chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie dem Morbus Crohn oder der Colitis ulcerosa.
  • Abszessen (im Rahmen einer Entzündung entstehender, mit Eiter gefüllter Hohlraum im Körperinneren) oder eitrigen Entzündungen in einer Körperhöhle, die eine Fistel ausbilden, um über sie den laufend produzierten Eiter aus dem Gewebe abzutransportieren.

Weitere mögliche Ursachen sind:

  • über anatomische Grenzen hinweg Gewebe zerstörende Krebsgeschwülste
  • Gewebeschäden nach einer Strahlentherapie.
  • medizinische Eingriffe, z.B. Hämorrhoiden-Operationen
  • Untersuchungsgeräte (z.B. Katheter, Endoskop), wenn mit ihnen unbeabsichtigt eine Organ- oder Gefäßwand durchstoßen wird, sich die so entstandene Wunde entzündet und eine Fistel bildet.

Fisteln können aber auch angeboren sein, etwa wenn bei Ungeborenen natürlicherweise vorhandene Verbindungsgänge (z.B. Kiemengaumenfistel oder Urachusfistel = Verbindung zwischen Harnblase und Nabel), die sich normalerweise während der embryonalen Entwicklung selbst verschließen, offenbleiben.

Doch gibt es auch gezielt operativ angelegte künstliche Fisteln, die eine bestimmte wichtige Funktion erfüllen sollen. Etwa arteriovenöse Fisteln wie der sogenannte “Dialyse-Shunt“, eine vom Chirurgen geschaffene Verbindung zwischen Arterie und Vene, über die die Blutwäsche bei schwer Nierenkranken abläuft. Oder eine Ernährungsfistel, das ist ein direkter Zugang durch die Bauchdecke in den Magen oder Dünndarm zwecks künstlicher Ernährung über eine Sonde.

Symptome: welche Beschwerden eine Fistel verursacht

Ursache, Lokalisation, Art und Form der Fistel bestimmen, wie sie sich bemerkbar macht. Entsprechend vielfältig sind die Beschwerden, die bei inneren Fisteln häufig nur sehr schwer zuzuordnen sind. Im Vordergrund stehen in der Regel lokale, durch die jeweils beteiligten Organe geprägte Symptome. Oftmals sind das Schmerzen und Absonderungen von blutigem Sekret, Eiter oder auch anderen Körperflüssigkeiten (z.B. Harn. Stuhl, Galle). Vor allem bei inneren Fisteln können Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit und Fieber auftreten.

Viele äußere Fisteln machen sich zusätzlich durch eine Schwellung, eventuell auch eine Rötung und Überwärmung des Gewebes sowie ein Druckgefühl bemerkbar. Sie sind an der Körperoberfläche als kleine Punkte sichtbar, wo man sie unter Umständen mit einem Pickel verwechseln kann. Doch ist charakteristisch für sie, dass aus ihnen – im Gegensatz zum Pickel – immer wieder Eiter oder blutiges Sekret quillt. Das bleibt auch nach spontaner oder chirurgischer Eröffnung so. Anders als bei einem Abszess, der danach abheilt. Länger bestehende Fisteln verursachen darüber hinaus aber häufig kaum weiteren Beschwerden.

Diagnostik: wie der Arzt eine Fistel erkennt

Die Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte) und eine körperliche Untersuchung können den Arzt auf die richtige Spur bringen. Jedenfalls bei äußeren Fisteln, denn da sieht er die Fistelöffnung an der Körperoberfläche (z.B. am Anus). Mittels Tastuntersuchungen kann der Arzt in bestimmten Körperregionen (z.B. Enddarm, Scheide) auch den inneren Teil von Fisteln erspüren.

Bei inneren Fisteln ist die Situation schwieriger. Hier zieht der Arzt bildgebende Verfahren wie etwa Röntgenaufnahmen, einen Ultraschall oder eine Computertomographie heran, um sie nachzuweisen. Eventuell nach Einbringen eines Kontrastmittels oder einer Farbstofflösung, um den Fistelverlauf besser sichtbar zu machen. Oder es erfolgt eine Endoskopie (z.B. Darm- oder Blasenspiegelung etc.). bzw. im Enddarmbereich eine Endosonographie (in den Mastdarm eingeführter Ultraschallkopf zur dreidimensionalen Darstellung des Fistelverlaufs).

Therapie: wie man eine Fistel los wird

Die Entscheidung über das therapeutische Vorgehen, das sich gern schwierig und langwierig gestaltet, richtet sich nach der Stelle, wo die Fistel auftritt, nach ihrer Ursache und den an ihr beteiligten Organen. In den meisten Fällen ist eine Operation unumgänglich, um sie endgültig zu verschließen. Gar nicht so selten sind es sogar mehrere Eingriffe. Denn von selbst heilt eine Fistel kaum wieder ab, weil der Körper aus Schutz vor den Bakterien den Infektionsherd abkapselt. Die Keime können sich dadurch zwar nicht im Organismus ausbreiten, sind aber auch nicht für Medikamente, die sie bekämpfen sollen (z.B. Antibiotika) zugänglich. Lediglich bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen kommen Arzneien zum Einsatz.

An chirurgischen Eingriffen zur Anwendung kommen beispielsweise

  • eine Fadendrainage: über die äußere Fistelöffnung in den Fistelgang eingelegte dünne Perlon- oder Silikonfäden, deren beide Fadenenden von außen miteinander verknotet werden, oder Gummilaschen halten die Fistel offen. Somit kann das Sekret über Wochen bis Monate hinweg abfließen. Im günstigsten Fall trocknet die Fistel aus und heilt von innen her ab. Doch gelingt es dem gelegten Abfluss oft nur, Nebengänge auszuheilen, sodass die Fadendrainage lediglich als Vorbereitung auf eine Operation dient. Die Maßnahme beugt einem Sekretstau und einer Abszessbildung vor. Nur bei fehlender Operationstauglichkeit eignet sie sich als Dauertherapie.
  • eine Fistulotomie: die Fistel wird gespalten, offengelegt und gesäubert. Sie kann aber nur dann vollständig abheilen, wenn der Infektionsherd saniert wird. Ist letzterer nicht auffindbar oder erfolgreich behandelbar, bildet sich die Fistel immer wieder neu. Dieser Eingriff kommt jedoch nur dann infrage, wenn anatomisch wichtige Strukturen nicht maßgeblich in die Fistelbildung verwickelt sind (z.B. der Schließmuskel des Enddarms bei einer Analfistel).

Bei angeborenen Fisteln richtet sich die Therapie nach den Beschwerden. Häufig werden sie operativ geschlossen.

Beispiel 1 für häufige Fisteln: Analfistel

Fisteln in der Umgebung des natürlichen Darmausgangs (Anus) kommen sehr oft vor, gehören aber zu den Tabuthemen, über die davon Geplagte auch mit ihrem Arzt nur höchst ungern sprechen. Vermutlich nehmen die Analfisteln ihren Ausgang von meist mit Stuhl gefüllten Krypten der Analschleimhaut bzw. dort befindlichen, kleinen, vermehrt Sekret produzierenden Drüsen, die sich entzünden. Andere mögliche Ursachen für die Entstehung von Analfisteln sind chronisch entzündliche Darmerkrankungen wie der Morbus Crohn oder die Colitis ulcerosa, seltener eine Tuberkulose oder ein Diabetes mellitus.

Die Träger einer Analfistel leiden unter einer nässenden Stelle, die Eiter, gelegentlich auch Blut absondert. Zudem treten Afterjucken, zeitweilig Schmerzen (z.B. nach dem Stuhlgang), eventuell eine Stuhlinkontinenz sowie Verschmutzungen der Unterwäsche (Eiter-, Kotspuren) und ein unangenehmer Geruch im Intimbereich auf.

Doch hängen die Symptome auch von der Form der jeweiligen Analfistel ab bzw. davon, welche Beziehung die Fistel zum Schließmuskel (Sphinkter) des Afters hat. Demnach unterscheidet man eine

  • submuköse Fistel, die den Schließmuskel innen umgeht.
  • intersphinktere Fistel, die den Sphinkter teilweise durchbricht.
  • transsphinktere Fistel, die den Schließmuskel ganz durchbricht.
  • supralevatorische und extrasphinktere Fistel, die nach oben wächst (selten) und die Beckenbodenmuskulatur durchstößt.

Eine Spontanabheilung ist bei Analfisteln zwar grundsätzlich möglich, doch zeigt sich zumeist ein Verlauf mit wiederkehrendem, wechselhaftem Auftreten von Abszessen und Fisteln.

Fisteln

Fisteln im Darm- und Analbereich kommen sehr oft vor, sind aber für viele Betroffene ein Tabuthema. Foto: Adobe Stock, (c) timonina

Therapie von Analfisteln: der Chirurg muss ran

Die Behandlung erfolgt chirurgisch. Neben der oben erwähnten Fadendrainage und Fistulotomie kommen an operativen Verfahren zum Einsatz

  • das Ausschneiden der Fistel und die Deckung der inneren Fistelöffnung, wenn die Fistel durch den Schließmuskel zieht. Dabei wird die Fistel bis zu der Stelle herausgeschält, wo sie im Schließmuskel verschwindet. Im Sphinkterbereich wird der Fistelgang ausgekratzt und der Muskel vernäht. Um die innere Fistelöffnung zu verschließen, folgt eine Mukosalappenplastik, d.h. ein Schleimhautlappen (Mucosa Flap) wird im Mastdarm aufgenäht. Zur korrekten Nachbehandlung gehört eine medikamentöse Unterdrückung der Stuhlentleerung und eine entsprechende Ernährung (“Astronautenkost“, d.h. komplett resorbierbare flüssige Nährlösungen in unterschiedlichen Geschmacksrichtungen).
  • der anale Fistelzapfen (Anal Fistula Plug), der aus Biomaterial tierischen Ursprungs (Schweinedünndarm) besteht. Der konische Zapfen wird in die Fistel hineingezogen, um den Kanal vollständig auszufüllen. Körpereigene Zellen wachsen in ihn ein und führen so zu einem Verschluss der Fistel.

Manchmal, etwa bei rektovaginalen Fisteln (typisch: Abgang von Luft und Schleim, ggf. auch von Stuhl über die Scheide), kann das vorübergehende Anlegen eines künstlichen Darmausgangs (Stoma) notwendig werden.

Fisteloperationen in der Mastdarmregion bergen allerdings ein spezielles Risiko: sie können zu Kontinenzproblemen (unwillkürlicher Stuhlabgang) führen, auch wenn zur Häufigkeit dieser Komplikation kaum eindeutige Angaben existieren. Doch liegt bei bis zu einem Drittel aller chronischen Analfisteln schon vor der Operation eine Schädigung des Schließmuskels vor.

Deshalb sollte bei chronischen Fisteln und bei bereits am Schließmuskel Operierten vor einem etwaigen chirurgischen Eingriff zwecks Erfassung von Vorschädigungen des Schließmuskels eine anale Manometrie (Druckmessung) vorgenommen werden.

Neben einer Stuhlinkontinenz kann eine Fisteloperation auch eine narbige Schrumpfung im Analbereich hinterlassen, die zu seiner Verengung führt. Die häufigste Komplikation eines solchen Eingriffs ist jedoch das Rezidiv. Das heißt, die Fistel kommt wieder. Jahrelang bestehende Fisteln können auch den Ausgangspunkt für die Entwicklung eines Analkarzinoms bilden.

Beispiel 2 für häufige Fisteln: Mundfistel

Fistel

Eine Fistel im Mund ensteht meistens durch Zahnwurzelentzündungen oder -abzesse. Foto: Adobe Stock, (c) Victoria М

Mundfisteln sind meist die Folge einer Zahnwurzelentzündung bzw. eines Zahnwurzelabszesses. Die Eiterherde werden durch Keime ausgelöst. Brechen sie als Fistel in die Mundhöhle durch, entleert sich der Eiter und der Schmerz lässt schlagartig nach. Wie die Krankheitserreger dorthin kommen? Durch mangelhafte Mundhygiene, Rauchen oder eine geschwächte Abwehrlage (z.B. im Rahmen einer Zuckerkrankheit) nisten sie sich leichter ein. Das Immunsystem versucht sie daraufhin zu bekämpfen. Das führt zur Ausbildung eines Entzündungsherdes um die Zahnwurzel. Der gewinnt zunehmend an Größe und zerstört durch sein Wachstum immer mehr vom Kieferknochen. In der Folge stirbt die Zahnwurzel ab, was sich in einer Änderung der Schmerzcharakteristik bemerkbar macht: Aus starken, bohrenden (trotzdem bleibt oft eine rechtzeitige Behandlung aus) werden diffuse (schlecht zu lokalisierende) Schmerzen.

Hat sich nun eine Fistel (sichtbar als kleine Pustel in der Mundschleimhaut) gebildet, die den Eiter abfließen lässt, ist der Schmerz zwar vielleicht weg, doch die Zerstörung des Knochens schreitet fort. Schlimmstenfalls entzündet sich sogar das Knochenmark.

Abgesehen davon: Befindet sich der Zahnwurzelabszess im Oberkiefer, kann eine Verbindung zwischen Kiefer- und Mund­höhle entstehen. Und noch schlimmer: breitet sich die Infektion in den Rachen aus, schwillt dieser zu und es besteht Erstickungsgefahr. Ein lebensbedrohlicher Notfall.

Alles vermeidbare Entwicklungen. Sofern rechtzeitig gehandelt wird. Das bedeutet, angeschlagene Zahnwurzeln per Kältetest auf ihre Funktionsfähigkeit hin zu überprüfen und das Ausmaß der Entzündung via Röntgenbilder feststellen. Früh genug erkannt, kann eine Wurzelkanalbehandlung genügen, um das Problem zu beheben. Sonst ist eine Zahnextraktion angesagt. Besteht bereits eine Fistel, muss neben dem Zahn auch das entzündete Gewebe im Fis­telgang entfernt werden, damit sie abheilen kann.

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