Harnreflux: wenn Harn in die verkehrte Richtung fließt

 

Harnreflux

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Was geschieht, wenn Urin aus der Harnblase zurückfließt statt den Körper zu verlassen? Er staut sich dann in den Harnleitern, im Nierenbecken und schließlich in den Nieren. Die gute Nachricht: Dieser vesikoureterale bzw. vesikorenale Harnreflux verschwindet in vielen Fällen von selbst wieder. Sofern er auf einer angeborenen fehlerhaften Verbindung zwischen Harnleiter und Harnblase beruht, die sich im Laufe der Zeit “auswächst“. Die schlechte Nachricht: Es darf während des Wartens auf eine Spontanheilung zu keinen fieberhaften Harnwegsinfekten kommen. Sonst können die Nieren ernsthaften Schaden nehmen.

Reflux: falschrum unterwegs  

Verdauungs- und Harntrakt haben eine wichtige Gemeinsamkeit: Ihr Inhalt wird in einer bestimmten Reihenfolge von Hohlorgan zu Hohlorgan transportiert. Der Speisebrei also vom Mund in die Speiseröhre, dann in den Magen und schließlich in den Darm. Der Urin von den Nieren in die Nierenbecken (Pelvis renalis, Pyelon) und Harnleiter zur Harnblase und Harnröhre. Fließt Speisebrei bzw. Magensäure in die verkehrte Richtung, d.h. vom Magen in die Speiseröhre, oder Harn von der Blase in die Harnleiter, spricht der Mediziner von einem Reflux (lat.: refluxus = Rückfluss). Das kann sich negativ auswirken auf das respektive die Organe, wohin sich der Mageninhalt bzw. Urin zurückstaut.

Gelangt saurer Mageninhalt in die Speiseröhre, nennen das Mediziner gastroösophagealer oder ösophagealer Reflux, Refluxkrankheit oder GERD (für engl. Gastro Esophageal Reflux Disease). Fließt Urin in die Harnleiter (Ureter) zurück, heißt das Geschehen Harnreflux bzw. im Fachjargon vesikoureteraler Reflux (VUR). Steigt der gestaute Harn bis zu den Nieren auf, lautet der korrekte Begriff vesikorenaler Reflux (VRR, ren = Niere) oder auch vesiko-uretero-renaler Reflux.

Warum Urin zurückfließt

Primärer Reflux

Häufig fließt Harn zurück, weil etwas mit dem Durchtritt durch die Blasenwand eines oder beider Harnleiter, die die Nieren mit der Harnblase verbinden, nicht stimmt. Der sollte nämlich schräg verlaufen, d.h. einen spitzen Einmündungswinkel aufweisen, tut das aber bei vielen Kindern nicht (gleich). Auch muss die Harnleitermündung fest verankert sein. Und zwar an der richtigen Stelle, dem “muskulären Dreieck“ des Blasenbodens. Besonders wichtig ist aber, dass das Verhältnis zwischen dem Durchmesser des Ureters und der Länge (normal: 0,5 cm beim Kind, 1,3 cm beim Erwachsenen) seines intravesikalen (intramuralen, unter der Blasenschleimhaut verlaufenden) Anteils, der als Kompressionszone beim Wasserlassen dient, passt.

All diese Faktoren beeinflussen den Verschlussmechanismus am Blasenübertritt der Harnleiter. Diese Muskelmanschette wirkt wie ein Ventilsystem, das den Harnfluss nur in einer Richtung zulässt. Natürlich funktioniert das Ventilsystem nur dann einwandfrei, wenn auch der Blasendruck normal ist.

Hapert es aufgrund einer vorgeburtlichen Fehlentwicklung mit der Verbindung zwischen den beiden Organen, sodass eine abnorme Uretermündung und Verkürzung des intravesikalen Harnleiteranteils entsteht, spricht man von einem primären Reflux.

Der vesikoureterale Reflux findet sich häufig bei Kindern und da vor allem bei Mädchen. Er ist die Ursache zahlreicher Harnwegsinfekte im Kindesalter und wird oft im Rahmen der Abklärung dieser Infekte erkannt. Zudem dürfte eine erbliche Komponente vorliegen, denn es findet sich ein vermehrtes Auftreten des VUR in vielen Familien.

Der erste Ansprechpartner bei Harnwegsinfekten bei Kindern ist der Kinderarzt deines Vertrauens. Er wird euch gegebenenfalls zur Abklärung, ob ein Harnreflux vorliegt, zu einem entsprechenden Spezialisten überweisen.

Sekundärer Reflux

Doch können auch Erkrankungen der ableitenden Harnwege zu einer Verkürzung des intravesikalen Ureteranteils, einer Änderung des Einmündungswinkels eines oder beider Harnleiter in die Blasenwand oder einer Vergrößerung des Durchmessers des Ureters führen. Solche Veränderungen sind imstande, Harnentleerungsstörungen und damit ein Zurückfließen des Harns zu bewirken. Dann handelt es sich um einen sekundären Reflux. Auslöser sind in diesem Fall etwa

  • chronische Harnwegsinfektionen
  • eine neurogene Blase: Störung der Blasenfunktion infolge einer fehlerhaften Regulierung durch das Nervensystem, das die Blasenmuskulatur steuert
  • anatomische Fehlbildungen wie etwa ein doppelter Ureter bzw. Abflussbehinderungen wie z.B. Harnröhrenklappen (segelartige Membranen, die die Harnröhre verengen) oder eine kongenitale Blasenhalsstenose (angeborene Blasenhalsverengung)
  • eine Harnröhrenverengung
  • Harnröhrendivertikel: bläschen-, birnen- oder sackförmige Ausstülpungen der Harnröhrenwand
  • eine Überdehnung der Blasenwand (Überlaufblase) bei Blasenentleerungsstörungen
  • ein Prune-Belly-Syndrom: seltene, angeborene Erkrankung mit einer unterentwickelten Muskulatur der Bauchwand, der Harnleiter und der Harnblase, einem Hodenhochstand und einer Fehlbildungen der ableitenden Harnwege
  • chirurgische Eingriffe mit Durchtrennung eines bestimmten Teils der Harnblasenmuskulatur wie z.B. eine Prostatektomie (Prostataentfernung) oder eine TURB (transurethrale Blasenresektion) bei oberflächlichem Blasenkrebs.

Harnrückstau: Na und?

Ob der Harn nun vorwärts oder ein Teil davon rückwärts fließt, ist das nicht egal? Keineswegs. Denn auch wenn die Harnwege darauf ausgelegt sind, Urin zu transportieren und deswegen eine relativ hohe Dehnbarkeit aufweisen, bewirkt ein Zuviel an darin befindlicher Flüssigkeit eine Erhöhung des Drucks in ihnen. Das führt ein- oder beidseitig zu einer Erweiterung (Dilatation) von Harnleiter, Nierenbecken und Nierenkelchen (System aus Hohlräumen im Niereninneren zur Weiterleitung des Harns aus den Sammelrohren der Niere ins Nierenbecken).

Je nach Ausmaß des Rückflusses und der Erweiterung des Nierenbeckens und der Nierenkelche wird der Harnreflux in 5 Schweregrade eingeteilt:

I Reflux nur in den unteren Anteil des Harnleiters.
II Reflux in Harnleiter und Nierenbecken ohne deren Erweiterung.
III Reflux mit milder Erweiterung von Harnleiter, Nierenbecken und ableitendem Nierenhohlsystem.
IV Reflux mit mäßiger Erweiterung der Harnwege.
V Reflux mit starker Erweiterung der Harnwege mit geschlängeltem Verlauf und Knickbildung (Kinking) des/der Harnleiter.

 

Der Harnrückstau erzeugt einen Druckanstieg in den Harnwegen und somit Schmerzen beim Wasserlassen. Da mit dem Urin aus der Harnblase auch Bakterien (zumeist Stuhlbakterien) in Kontakt mit dem oberen Harntrakt kommen, ebnet ein Reflux zudem den Weg für Harnwegsinfekte. Bis hin zur Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis) mit Fieber, Bauch- und Rückenschmerzen, Übelkeit, Erbrechen sowie allgemeinem Krankheitsgefühl als typischen Symptomen. In der Folge schädigt der Reflux mit der Zeit die Nieren. Das nennt man Refluxnephropathie. Als Spätfolgen der Nephropathie drohen

Darum ist es notwendig, bei Verdacht auf einen Harnreflux Kontakt mit einem Urologen bzw. Kinderurologen aufzunehmen.

Harnreflux oder nicht?                               

Diese Frage beantwortet oft schon ein Ultraschall der harnableitenden Wege, die sich während der Miktion (Wasserlassen) erweitern. Nach Einbringen eines speziellen lufthaltigen Kontrastmittels in die Harnblase des Patienten ist der Reflux während oder nach der Miktion darstellbar.

Sicher erkannt wird ein Harnreflux aber im Wesentlichen, wenn eine Miktionszystoureterographie (Miktionscystoureterografie, MCU) durchgeführt wird. Bei dieser 15 bis 20 Minuten dauernden Röntgenuntersuchung von Blase und Harnröhre, die der Radiologe während der Blasenfüllung und beim Wasserlassen vornimmt, wird vor den Aufnahmen mit einem Katheter Kontrastmittel in das Hohlorgan eingebracht. Ein Miktionscystourethrogramm erlaubt auch gleich die Einteilung des dabei gefundenen VUR nach seinem Grad.

Ob es durch den Harnreflux bereits Veränderungen in den Nieren (z.B. Narben vor allem an den Nierenpolen) gibt, zeigt die Nierenfunktionsszintigraphie. Bei dieser Suche wird als Marker (Tracer) eine radioaktive Substanz, das Tc-99m-DMSA (Technetium-99m-2,3-Dimercaptosuccinsäure) injiziert. 2 Stunden danach erfasst eine sogenannte Gammakamera die Anreicherung des Radionuklids im funktionstüchtigen Nierengewebe. Abgestorbenes Nierengewebe (Narben) nimmt den Tracer nicht auf und zeigt sich als “Speicherungsausfall“.

Auch eine Blasenspiegelung (Zystoskopie) kann zur Diagnostik eines vesikoureteralen Refluxes beitragen. Die dabei erkennbare Lage und Gestalt (Hufeisen- oder Golflochform) der Ureteröffnung kann auf einen VUR hinweisen.

Ebenso eine Urodynamik (Blasenfunktionsprüfung, Blasendruckmessung bei Blasenfüllung und -entleerung) mittels Messkatheter in der Blase und Drucksonde im Mastdarm.

Eine Bestimmung der Nierenwerte (Kreatinin) und Untersuchungen des Harns (z.B. Harnstreifentest, Urinkultur) zur Erkennung eventueller Funktionseinbußen der Nieren bzw. zum Nachweis eines Harnwegsinfekts runden die Diagnostik ab.

Harnreflux

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Oft Selbstheilungstendenz

Speziell ein im Säuglingsalter vorkommender bzw. niedriggradiger (Grad I-II) vesikorenaler Reflux kann sich “auswachsen“. Indem sich durch eine wachstumsbedingte Verlängerung des intravesikalen Ureteranteils der Ventilmechanismus am Übergang vom Harnleiter zur Blase selbst richtig einstellt. Dieser Reifungsprozess (Maturation) kann allerdings jahrelang dauern.

Wie hoch die “Selbstheilungsrate“ der Kinder liegt, hängt davon ab, ob der Reflux nur an einem oder an beiden Harnleitern auftritt und wo sich die Harnleiteröffnung befindet. Ein beidseitiger oder höhergradiger Reflux, eine vom “muskulären Dreieck“ des Blasenbodens zu weit entfernte Harnleitermündung oder neurogene Blasenentleerungsstörungen schmälern die Chancen auf eine automatische Ausreifung.

Therapie: Was tun bei Harnreflux?

Konservative Behandlung 

Auf jeden Fall gilt es, Harnwegsinfekte zu vermeiden. Vor allem solche, die mit Fieber einhergehen. Sie bergen nämlich das Risiko, die Nieren – vor allem an ihren Polen (oberes und unteres Ende) – zu schädigen bzw. führen bei einer bereits bestehenden Refluxnephropathie gern zu deren Fortschreiten. Die Gefahr ist umso größer, je jünger ein Mensch ist. Denn Kinder mit einem Reflux sind gegenüber Harnwegsinfekten anfälliger. Sie brauchen daher oft eine “antibiotische Dauerprophylaxe“ (vorbeugende Antibiotikagabe).

Hilfreich zur Verhinderung von Blasenentzündungen ist auch die richtige “Technik“ beim Wasserlassen, d.h. eine doppelte Miktion: Da beim Urinieren ein Teil des Harns durch das Anspannen des Blasenmuskels in Richtung Niere zurückfließt, empfiehlt sich ein zweites Wasserlassen wenige Minuten nach dem ersten, um diese Restmenge an Harn loszuwerden. Das sollte etwa alle 3 Stunden geschehen.

Zudem dienen folgende Maßnahmen der Vorbeugung oder Therapie eines VUR:

  • die Aufrechterhaltung oder Erzielung (z.B. durch Korrektur einer Vorhautverengung) einer normalen Blasenentleerung
  • die Behandlung zusätzlicher Blasenerkrankungen
  • die Herstellung der Ventilfunktion an der Harnleitermündungsstelle

Welche Therapie zur Anwendung kommt, entscheidet der Urologe anhand der Untersuchungsergebnisse und Faktoren wie

  • dem Alter des Patienten
  • dem Reflux-Schweregrad
  • etwaigen Nierenschäden
  • der Bereitschaft zur dauerhaften vorbeugenden Antibiotikaeinnahme
  • der Häufigkeit von Harnwegsinfekten trotz Antibiose.

Chirurgische Behandlung

Das Zuwarten auf eine mögliche Selbstheilung unter Antibiotikaprophylaxe empfiehlt sich für maximal die ersten beiden Lebensjahre. Hat bis dahin keine Maturation stattgefunden oder haben sich sogar die Symptome bzw. der Schweregrad des Refluxes verschlechtert, wird in der Regel von diesem konservativen Therapieansatz Abstand genommen und ein invasives Vorgehen ins Auge gefasst. Dazu zählen Verfahren wie

  • die endoskopische submucöse Antirefluxinjektion alias endoskopische minimal invasive Harnleiterunterspritzung, die endoskopische Antireflux-Plastik oder die endoskopische Ostiumunterspritzung. Sie zeigt vor allem bei Grad I bis III eines VUR eine hohe Erfolgsrate. Diese Injektionsbehandlung wird während einer Zystoskopie (Blasenspiegelung) durchgeführt. Zur Unterspritzung der Stelle, wo die Harnleiter in die Blase führen wird z.B. Silikon oder Dextranomer/Hyaluronsäure verwendet. Sie bewirkt eine schlitzartige Umformung der Harnleitermündung und eine Anhebung der Endstrecke des Harnleiters. Es wird sozusagen ein künstlicher Schließmuskel geschaffen.
  • die operative Verlagerung/Neueinpflanzung des/der Harnleiter, um den Harnleiterverlauf in der Blasenwand zu verlängern und den Ventilmechanismus zu verstärken. Sie ist vor allem bei höhergradigem Harnreflux ohne Spontanheilungstendenz bzw. therapieresistenten Infekten angezeigt. Ebenso bei Ablehnung einer längerfristigen Antibiotikaprophylaxe oder zunehmender Verschlechterung der Nierenfunktion. Ihr Ziel ist es, den intravesikalen Anteil des Ureters zu verlängern. Hierfür kommen unterschiedliche Methoden (mit oder ohne Eröffnung der Harnblase) zur Anwendung.
Harnreflux

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Nach der Unterspritzung respektive Operation sind Verlaufskontrollen zur Überprüfung des Therapieerfolgs notwendig. Mit regelmäßigen Ultraschall-, Harn- und Blutdruckkontrollen, gegebenenfalls auch szintigraphischen und radiologischen Untersuchungen.

Handelt es sich um einen sekundären Harnreflux, ist vorrangig die der Störung zugrunde liegende Ursache gezielt zu behandeln. Beispielsweise die Behebung einer Phimose (Vorhautverengung) durch eine Zirkumzision (teilweise oder vollständige Entfernung der Vorhaut). Oder die chirurgische Korrektur anatomischer Anomalien der Harnwege.

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