Analfissur: Salbe oder Operation als Therapie?

Analfissur

Analfissur: eine schmerzhafte aber gutartige Erkrankung, die sich meist erfolgreich behandeln lässt. Foto: Adobe Stock, (c) absolutimages

Die gute Nachricht: Eine Analfissur ist eine gutartige Erkrankung, die sich in der Regel erfolgreich behandeln lässt. Die schlechte Nachricht: Ein Afterriss ist eine schmerzhafte Angelegenheit. Woran man eine Analfissur erkennt, welche Salben gut wirken und ab wann eine Operation notwendig ist, all das steht in diesem Artikel.

Was ist eine Analfissur?

Fissur nennen Mediziner eine Spalte oder Rinne bzw. einen Riss in einer anatomischen Struktur. Befindet sie sich in der Schleimhaut (Anoderm) am Übergang zum Afterkanal, spricht man von einer Analfissur (Afterriss, Fissura ani). Dieser Längsriss im Analkanal gehört zu den häufigsten Erkrankungen, mit denen ein Proktologe (Spezialist für Erkrankungen des Enddarms) konfrontiert wird. Er kann in jedem Alter auftreten, tut dies jedoch am häufigsten zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Bei beiden Geschlechtern ungefähr gleich oft.

Afterrisse treten fast immer an der gleichen Stelle auf, d.h. hauptsächlich in Richtung Steißbein (typische Fissuren), weniger häufig und da vor allem bei Frauen in Richtung Damm. Seitlich oder an mehreren Stellen gleichzeitig befindliche Fissuren stellen fast immer eine Begleiterscheinung anderer Erkrankungen (z.B. Tuberkulose, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) dar (atypische Fissuren).

Entzündet sich ein Afterriss, heilt er schlecht ab. Daher sprechen Mediziner bei einer Analfissur oft auch von einem Geschwür (Ulkus).

Akut oder chronisch

Eine akute Analfissur tritt plötzlich auf. Der längliche Riss ist schmal, etwa ein bis drei Zentimeter lang und hat scharf begrenzte Wundränder. Er heilt meist spontan oder infolge konservativer Therapien ab.

Im Gegensatz dazu besteht eine chronische Analfissur länger als sechs Wochen und besitzt als charakteristische Zeichen eine kleine Gewebsvermehrung (Polyp, sog. “Analpapille“) am inneren Ende des Analkanals, außen am Riss eine Hautfalte (Vorpostenfalte sog. “Wächtermariske“) und Narbengewebe im Bereich der Fissur. Ihre Wundränder sind meist verhärtet, an ihrem Boden befindet sich des Öfteren ein kleiner Fistelgang mit Abszess zwischen den Schließmuskeln. Sie heilt nicht von selbst ab.

Einige Autoren unterteilen Analfissuren je nach ihrem Entstehungsmechanismus in eine spastische (= akute) und in eine entzündliche (= chronische) Form.

Ursachen: warum eine Analfissur entsteht

Grundsätzlich unterscheiden Mediziner zwischen der primären Analfissur, einer eigenständigen Erkrankung, und der sekundären Analfissur, als Folge einer von mehreren, diversen Grunderkrankungen.

Auslöser einer Analfissur ist zumeist harter Stuhl mit Überdehnung des Afters, der starkes Pressen hervorruft, wodurch eine kleine Wunde (erneute Öffnung bei jeder weiteren Stuhlentleerung) entsteht und der Wundschmerz den Schließmuskel reflexartig verkrampfen lässt. Der Schmerz bewirkt auch eine Neigung, den Stuhlgang zu lange hinauszuzögern. Das wiederum fördert eine Stuhleindickung.

Weitere Faktoren, die das Auftreten einer Analfissur begünstigen, sind

  • chronische Verstopfung oder längerfristiger Durchfall
  • mechanische Schädigungen des Schleimhautepithels durch Manipulationen (z.B. durch Sexualpraktiken wie Analverkehr oder das Einführen von Gegenständen)
  • lokale Infektionen wie z.B. eine Kryptitis (Entzündung im Bereich des Enddarms)oder Durchblutungsstörungen
  • Hämorrhoiden, weil das vorgeschädigte Anoderm leichter einreißt.
  • neuromuskuläre Fehlregulationen, die eine erhöhte Spannung des Schließmuskels erzeugen.
  • eine Schließmuskelenge
  • chronisch entzündliche Darmerkrankungen (z.B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa)
  • Infektionskrankheiten (z.B. Tuberkulose, Syphilis, AIDS)
  • Lebensstil (vorwiegend sitzende Tätigkeiten)

Symptome: wie sich eine Analfissur bemerkbar macht

Typisch ist ein vor allem beim Stuhlgang kommender, mehrere Minuten anhaltender, stechender, scharfer Schmerz, denn im Bereich des Afters befindet sich eine hohe Anzahl an Schmerzrezeptoren. Übliche, rezeptfrei erhältliche Schmerzmittel wirken hier kaum. Kombiniert mit hellrotem Blut am Stuhl oder Toilettenpapier, gelegentlich auch stärkeren, spritzenden Blutungen. Dem Schmerz folgt gern ein stundenlanges Brennen.

Bei einer chronischen Analfissur sind die Schmerzen manchmal geringer. Die Blutungshäufigkeit bleibt gleich. Oft gesellen sich ein Nässen und Juckreiz im Analbereich hinzu. Der Schmerz verursacht einen hohen Sphinktertonus, der das Absetzen des Stuhls erschwert, also eine schmerzbedingte Verstopfung, sodass als Folge ein immer tiefer gehender Einriss entsteht.

Mögliche Komplikationen

Eine offene Wunde im Analbereich – und das ist eine Fissur ja –  infiziert sich leicht mit Keimen aus der Darmflora, die leicht in sie gelangen. Das begünstigt Wundheilungsstörungen.

Unbehandelt heilt die Analschleimhaut nur schwer.  Sie kann sich chronisch entzünden oder sogar eine Analfistel, d.h. einen Kanal, der den inneren Schließmuskel durchbohrt, ausbilden. Somit kann sich die Entzündung ins umliegende Gewebe ausbreiten.

Oder es entwickelt sich ein Analabszess, eine eitrige Entzündung, die sich im Gewebe abkapselt. Der Analabszess ist als gerötete, prall elastische Schwellung sichtbar, die heftige Schmerzen, Fieber und Schüttelfrost verursachen kann. Dann ist eine sofortige operative Behandlung erforderlich.

Diagnose: wie der Arzt eine Analfissur erkennt

Die Kombination aus Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte) und körperlicher Untersuchung mit Austastung des Enddarms (unter lokaler Betäubung wegen der Schmerzhaftigkeit) führt oft schon zur richtigen Diagnose. Um das Ausmaß des Risses festzustellen und gegebenenfalls auch andere Veränderungen (z.B. innere Hämorrhoiden, Abszess) aufzuspüren, bedarf es jedoch einer Enddarmspiegelung (Proktoskopie). Sie sollte im Akutstadium aufgrund der Schmerzen möglichst unterbleiben bzw. erst nach dreiwöchiger Therapie oder bei unklarem Befund unter Kurznarkose erfolgen.

Sieht die Analfissur auffällig aus oder heilt sie selbst nach mehreren Wochen Behandlung nicht ab, führt der Arzt eine Biopsie (Entnahme einer kleinen Gewebeprobe zur feingeweblichen Untersuchung unter dem Mikroskop) durch, um Erkrankungen wie z.B. einen Enddarmkrebs auszuschließen.

Therapie: wie man eine akute Analfissur behandelt

Viele an einer Analfissur Leidenden genieren sich, mit dem Problem zum Arzt zu gehen. Und unternehmen mit diversen Salben und anderen Hausmittelchen Selbstbehandlungen, bevor sie dann doch einen Arzt aufsuchen.

Sehr wichtig bei der Behandlung einer (egal ob akuten oder chronischen) Analfissur ist vor allem eine Stuhlregulation, um das Risiko für ein neuerliches Auftreten von Analfissuren herabzusetzen. Etwa durch reichlich Flüssigkeitszufuhr und ballaststoffreiche Kost, v.a. bei hartem Stuhl bzw. Verstopfung auch durch die Verabreichung milder Abführmittel und Flohsamen. Denn ein geformter, weicher Stuhl kann leichter entleert werden. Das mindert die Schmerzen und ermöglicht die Wundheilung.

Akute Analfissuren heilen häufig von selbst ab. Wenn nicht, beschleunigen konservative Therapiemethoden den Heilungsprozess wie

  • eine Schmerzreduktion und Abschwellung durch lokalanästhetische Salben oder Zäpfchen. Eventuell begleitet von der Einnahme von Schmerztabletten oder -tropfen.
  • die Durchbrechung der Verkrampfung des Schließmuskels und Senkung des erhöhten Ruhedrucks im Afterkanal durch muskelentspannende und durchblutungsfördernde (Nitroglycerin oder Kalziumantagonisten enthaltende) Salben. Am besten angewendet mittels eines Applikators oder sogenannter Analtampons (Mulleinlage), da sie den Wirkstoff genau an der gewünschten Stelle abgeben und kaum verrutschen.
  • schmerzlindernde, entspannende und den Blutfluss verbessernde Sitzbäder mit lauwarmem Wasser, ohne Zusätze.
  • Analdehner, d.h. fingerförmige Plastikkegel zur selbstständigen, mehrmals täglichen, vorsichtigen Dehnung des Schließmuskels und Verringerung einer übermäßigen Muskelspannung.
  • bei extrem hohem Muskeltonus zwecks zeitlich begrenzter (ca. 3 Monate), unvollständiger Schließmuskellähmung Injektionen von Botulinumtoxin Typ A in den Sphinkter beidseits der Fissur.
Analfissur

Da sich Analfissuren Wunden im Analbereich befinden, infizieren sie sich leicht mit Keimen aus der Darmflora. Foto: Adobe Stock, (c) Artemida-psy

Therapie: wie man eine chronische Analfissur behandelt

Bei chronischen Fissuren ist bei Erfolglosigkeit konservativer Maßnahmen ein chirurgischer Eingriff notwendig. Die Wahl der Operationstechnik richtet sich dabei nach Lage und Ursache der Fissur sowie weiteren Befunden.

Zur Auswahl stehen:

  • die Fissurektomie mit flacher Abtragung des gesamten vernarbten, chronisch entzündeten Gewebes und einer bestehenden Vorpostenfalte, wobei die Wunde offen belassen wird. Früher zwecks Lockerung inklusive Durchtrennung des inneren Schließmuskels (Sphinkterektomie), was heute wegen des Risikos einer Kontinenzstörung nicht mehr angestrebt wird. Die komplette postoperative Abheilung benötigt rund 3 bis 4 Wochen.
  • das Fissurdébridement (Fissurreinigung), die alle Faktoren beseitigen will, die eine Heilung der Fissur behindern könnten. Wie beispielsweise Narbengewebe und die meist vorhandene Wächtermariske. Dabei ist zu beachten: Das Ausschneiden der Fissurränder muss nach außen gegen die Haut hin erfolgen, sodass eine nach außen gerichtete Wunde entsteht. Eine Art genügend großes (1 bis 2 cm) “Drainagedreieck“, das einen Abfluss von Wundsekret aus dem Operationsgebiet bzw. der Fissur ermöglicht, was für die vollständige Wundheilung, die 4 bis 6 Wochen dauert, wichtig ist.
  • die laterale Sphinkterotomie (interne Schließmuskeldurchtrennung) mit teilweiser Durchtrennung des inneren Schließmuskels, um den Schließmuskelkrampf zu durchbrechen. Sie liefert sehr gute Resultate mit nur wenigen Rückfällen, beinhaltet jedoch die Gefahr einer dauerhaften Stuhlinkontinenz, die sich oft erst etliche Jahre nach der Operation zeigt. Hier sind vorab Nutzen-Risiko-Abwägungen zu treffen.
  • ein V-Y Flap (Deckung der Fissur mit einem Hautlappen) mit Abdeckung des Risses mit einem kleinen Hautlappen aus der Analregion. Etwa nach einem nicht genug erfolgreichen Fissurdebridement. Entscheidend ist, dass postoperativ ein weicher Stuhlgang herrscht, weshalb die Einnahme von milden Abführmitteln erfolgt.

Gefahr: Rezidiv

Leider kann eine Fissur trotz Operation erneut auftreten. Das hat mehrere Gründe:

  • harter Stuhlgang, denn der führt gern zu einem erneuten Einreißen der Analschleimhaut. Deshalb sind nach einem chirurgischen Eingriff stuhlregulierende Maßnahmen angesagt.
  • die schlechte Durchblutung der Analregion im Bereich der Fissur. Eventuell zusätzlich verschärft durch Rauchen, das die Wundheilung stören kann. Deshalb ist zumindest für einige Wochen nach der Operation ein Rauchverzicht empfehlenswert.
  • eine suboptimale Operationstechnik, die nicht gewährleistet, dass das Wundsekret zur Genüge abrinnt.

Deshalb ist eine entsprechende Nachsorge nach einer Fissurenoperation wichtig, wobei es sich im Prinzip um eine offene Wundbehandlung handelt. Dazu gehören

  • in der Regel mehrere Wochen andauernde Sitzbäder und Salbenverbände zur Unterstützung der Wundheilung
  • eine ausgewogene, ballaststoffreiche Ernährung mit reichlich Flüssigkeitszufuhr, um den Stuhl weich zu halten sowie Schmerzen und eine erneute Fistelbildung zu vermeiden. Nach Absprache mit dem Arzt auch die Anwendung eines Abführmittels.
  • den After schonend ausduschen nach dem Stuhlgang, weil ein Abwischen die Wunde reizt.

Einer Analfissur vorbeugen

Afterrisse lassen sich großteils vermeiden. Und zwar durch

  • den Verzehr von genügend Ballaststoffen (enthalten in Obst, Gemüse und Vollkornprodukten), die das Volumen des Darminhalts vergrößern und auf die Art die Verdauung anregen sowie Verstopfungen vorbeugen.
  • ausreichende – d.h. mindestens 1,5 Liter täglich – Flüssigkeitszufuhr, am besten Wasser und ungesüßten Tee.
  • regelmäßige Bewegung, d.h. Sport treiben und aktiv sein im Alltag (z.B. Treppe statt Lift).

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